Y HỌC HIỆN ĐẠI
Đau thần kinh tọa thường là kết quả của sự chèn ép các rễ thần kinh thắt lưng ở lưng dưới. Các nguyên nhân thường gặp bao gồm thoát vị đĩa đệm, gai xương và thu hẹp ống tuỷ sống (hẹp ống sống). Triệu chứng bao gồm đau lan từ mông xuống chân. Chẩn đoán đôi khi cần MRI hoặc CT. Có thể xác định vị trí tổn thương bằng điện cơ và điện dẫn truyền thần kinh. Điều trị bao gồm điều trị triệu chứng, đôi khi phẫu thuật, đặc biệt nếu có tổn thương thần kinh.
- Căn nguyên của đau thần kinh tọa
Đau thần kinh tọa thường do chèn ép rễ thần kinh, thường là do thoát vị đĩa đệm gian đốt sống, bất thường về xương (ví dụ, u xương cột sống, thoái hóa đốt sống), hẹp ống sống, hoặc ít thường xuyên hơn là khối u trong tủy sốnghoặc áp xe trong tủy sống. Chèn ép có thể xảy ra bên trong ống tủy hoặc ở lỗ liên hợp. Các rễ thần kinh cũng có thể bị chèn ép bên ngoài cột sống, trong khung chậu hoặc mông. Rễ thần kinh L5-S1, L4-L5, và L3-L4 thường bị ảnh hưởng nhất
- Triệu chứng và dấu hiệu của đau thần kinh tọa
Ở những người bệnh bị đau thần kinh tọa, đau lan dọc theo đường dây thần kinh tọa (triệu chứng liên quan đến rễ dây thần kinh L4, L5 và S1), thường lan xuống mông và dọc mặt sau chân đến dưới đầu gối. Đau thường cảm giác là rát, cảm giác kim đâm. Đau có thể xảy ra khi có hoặc không có đau thắt lưng. Nghiệm pháp Valsalva hoặc ho có thể làm tăng đau do thoát vị đĩa đệm. Người bệnh có thể có cảm giác tê và đôi khi yếu ở chân bị bệnh.
Chèn ép rễ thần kinh có thể gây ra bất thường cảm giác, vận động, hoặc khách quan nhất là bất thường phản xạ. Thoát vị đĩa đệm L5-S1 có thể ảnh hưởng đến phản xạ gân gót; thoát vị L3-L4 có thể ảnh hưởng đến phản xạ gân gối.
Test lasegue có thể gây đau chân lan dọc xuống dưới khi chân từ từ nâng lên trên góc 60° và đôi khi ít hơn. Nghiệm pháp này nhạy cảm với đau thần kinh tọa; đau lan xuống chân bệnh khi chân đối bên được nâng lên (nghiệm pháp lasegue đối bên) đặc hiệu hơn. Test có thể được làm khi người bệnh ngồi với khớp háng gấp 90°; chân dưới được nâng lên từ từ cho đến khi khớp gối được duỗi hoàn toàn. Nếu đau thần kinh tọa xuất hiện, đau ở cột sống (và thường là các triệu chứng đau thần kinh) xuất hiện khi duỗi chân.
Bài kiểm tra uốn tương tự như bài kiểm tra nâng chân thẳng nhưng được thực hiện với người bệnh "uốn" (với cột sống ngực và thắt lưng được uốn cong) và cổ uốn cong khi người bệnh ngồi. Test thoát vị có độ nhạy cao hơn, nhưng ít đặc hiệu hơn đối với thoát vị đĩa đệm so với test nâng cao chân.
Lâm sàng người bệnh có 2 hội chứng:
Hội chứng cột sống thắt lưng:
Điểm đau cột sống (Cảm giác đau chói khi ấn vào mỏm gai sau của cột sống bị tổn thương).
Biến dạng cột sống: Mất đường cong sinh lý, gù, vẹo cột sống thắt lưng.
Co cứng cơ cạnh cột sống thắt lưng một bên hoặc hai bên.
Khoảng cách tay đất hạn chế.
Nghiệm pháp Schober (+).
Hội chứng chèn ép rễ thần kinh thắt lưng:
Đau theo rễ thần kinh tổn thương, có thể có cảm giác tê bì, kiến bò, nóng rát.
Dấu hiệu bấm chuông (+).
Dấu hiệu Lasègue (+).
Hệ thống điểm đau Valleix (+).
Rối loạn phản xạ gân xương: Trường hợp tổn thương rễ L5: phản xạ gân gót bình thường, giảm hoặc mất cảm giác ngón chân cái, teo nhóm cơ cẳng chân trước ngoài, các cơ mu chân, không đi được bằng gót chân; Trường hợp tổn thương S1: phản xạ gân gót giảm hoặc mất, giảm hoặc
mất cảm giác phía ngón chân út, teo cơ bắp cẳng chân, cơ gan bàn chân, không đi được bằng mũi chân.
- Chẩn đoán đau thần kinh tọa
Nghĩ tới đau thần kinh tọa dựa trên đau điển hình. Nếu nghi ngờ, cần kiểm tra cơ lực, phản xạ và cảm giác. Nếu có tổn thương thần kinh hoặc nếu các triệu chứng vẫn còn > 6 tuần, cần làm thêm chẩn đoán hình ảnh và điện cơ. Những bất thường cấu trúc gây ra đau thần kinh tọa (bao gồm hẹp ống sống) được chẩn đoán chính xác nhất bằng MRI hoặc CT.
Điện chẩn đoán có thể khẳng định, đánh giá mức độ chèn ép rễ thần kinh và có thể loại trừ các bệnh giống đau thần kinh tọa, như liệt thần kinh mác chung, bệnh lý đơn dây thần kinh đa ổ, hoặc bệnh đa dây thần kinh. Các phương pháp này có thể giúp xác định tổn thương liên quan một hay nhiều rễ và liệu các kết quả lâm sàng có tương quan với các bất thường MRI (đặc biệt có giá trị trước phẫu thuật) hay không. Tuy nhiên, bất thường có thể không hiển nhiên trên điện cơ đến vài tuần sau khi các triệu chứng bắt đầu.
- Điều trị đau thần kinh tọa
Vận động trong khả năng dung nạp, giảm đau, đôi khi thuốc giảm đau thần kinh
Vật lý trị liệu
Có thể dùng corticosteroid đường uống hoặc tiêm ngoài màng cứng
Phẫu thuật cho các trường hợp nặng
Đau cấp do đau thần kinh tọa có thể giảm sau 24 đến 48 giờ nghỉ ngơi ở tư thế nằm nghiêng với đầu giường nâng cao khoảng 30° (vị trí bán Fowler). Các biện pháp điều trị đau thắt lưng, bao gồm thuốc giảm đau không opioid (ví dụ, NSAID, acetaminophen) có thể dùng kéo dài đến 6 tuần. Thuốc giảm đau thần kinh (xem Thuốc dùng cho đau nguyên nhân thần kinh, như gabapentin, các thuốc chống co giật khác hoặc thuốc chống trầm cảm ba vòng liều thấp (không phải ba vòng sẽ tốt hơn), có thể làm giảm các triệu chứng. Uống gabapentin 100 đến 300 mg vào giờ đi ngủ được sử dụng ban đầu và nên được điều chỉnh từ từ để tránh những tác dụng phụ có thể ức chế sự hồi phục của người bệnh. Cũng như tất cả các thuốc an thần, cần lưu ý ở người cao tuổi, người bệnh có nguy cơ ngã, người bệnh rối loạn nhịp tim và những người có bệnh thận mạn tính.
Co cứng cơ có thể giảm bằng trị liệu nhiệt hoặclạnh,và liệu pháp vật lý có thể hữu ích. Liệu corticosteroid có nên dùng để điều trị đau thần kinh cấp tính hay không là vấn đề gây tranh cãi. Corticosteroid tiêm ngoài màng cứng có thể giảm đau, nhưng không nên dùng trừ khi đau nặng hoặc kéo dài. Một số bác sĩ lâm sàng dùng corticosteroid uống nhưng còn thiếu bằng chứng chứng minh hiệu quả.
Phẫu thuật chỉ được chỉ định cho hội chứng đuôi ngựa hoặc thoát vị đĩa đệm rõ kèm theo một trong những yếu tố sau đây:
Yếu cơ trở nên tồi tệ hơn hoặc không phục hồi.
Tổn thương thần kinh tiến triển
Đau không thể chữa khỏi, khó chữa, ảnh hưởng đến công việc hoặc chức năng cá nhân ở một người bệnh ổn định về cảm xúc và không giảm sau 6 tuần điều trị bảo tồn
Phẫu thuật cắt đĩa đệm cổ điển, cắt giới hạn để điều trị thoát vị đĩa đệm là phẫu thuật tiêu chuẩn. Nếu đĩa đệm thoát vị khu trú, có thể cắt đĩa đệm micro, như vậy đường rạch da và cắt đĩa đệm có thể nhỏ hơn. Không còn sử dụng Chemonucleolysis tiêm nội đĩa đệm.
- Những điểm chính
Đau thần kinh tọa điển hình thường là do thoát vị đĩa đệm, gai xương do thoái hóa, hẹp ống tủy sống, hoặc hở eo đốt sống.
Triệu chứng cố điển là đau rát, xé, dao dâm lan dọc đường đi thần kinh tọa, thường xuống mông và mặt sau đùi tới dưới gối.
Có thể mất giảm giác, yếu cơ, phản xạ.
Nếu có thiếu sót thần kinh hoặc nếu các triệu chứng vẫn còn > 6 tuần, cần làm MRI và điện chẩn đoán học.
Thường chỉ cần điều trị bảo tồn nhưng có thể cân nhắc phẫu thuật nếu thoát vị đĩa đệm có tổn thương thần kinh tiến triển hoặc đau dai dẳng không đáp ứng.
Y HỌC CỔ TRUYỀN
Theo Y học cổ truyền, đau thần kinh tọa được miêu tả trong các y văn với các bệnh danh như “Yêu cước thống”, “Tọa cốt phong”, “Tọa điến phong”, “Yêu cước đông thống” và thuộc phạm vi chứng Tý.
NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN
Do phong hàn thấp xâm phạm vào bì phu kinh lạc gây khí huyết vận hành trong kinh lạc bị ứ trệ. Phong có tính di chuyển nên người bệnh có triệu chứng đau lan theo đường đi của dây thần kinh tọa. Hàn có tính chất ngưng trệ, làm cho khí huyết kinh lạc bị tắc nghẽn gây ra co rút gân cơ. Thấp có tính nê trệ làm tắc trở kinh lạc gây nên cảm giác tê bì, nặng nề, vận động khó khăn.
Do can thận hư, phong hàn thấp thừa cơ xâm phạm vào bì phu, kinh lạc làm kinh lạc bế tắc, kinh khí không lưu thông gây đau, hạn chế vận động. Phong hàn thấp tà uất lâu hóa nhiệt làm người bệnh có triệu chứng nóng rát nơi đau.
Do chấn thương làm huyết ứ gây bế tắc kinh lạc, kinh khí không lưu thông gây đau và hạn chế vận động.
CÁC THỂ LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ
Với mỗi thể lâm sàng, tùy từng tình trạng bệnh lý của người bệnh, thầy thuốc kê đơn bài thuốc cổ phương, bài thuốc đối pháp lập phương, bài thuốc nghiệm phương để gia giảm thành phần, khối lượng các vị thuốc cổ truyền hoặc kê đơn các thành phẩm thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu cho phù hợp với chẩn đoán.
Thể phong hàn thấp:
Thường gặp trong những trường hợp đau thần kinh tọa do lạnh.
Triệu chứng:
Sau khi bị nhiễm lạnh, đau từ thắt lưng hoặc từ mông xuống chân, đau có điểm khu trú, chưa có teo cơ, đau tăng khi trời lạnh, chườm ấm dễ chịu. Sợ gió, sợ lạnh, đại tiện có thể bình thường hoặc nát, tiểu tiện trong, chất lưỡi nhợt, rêu lưỡi trắng mỏng. Mạch phù hoặc phù khẩn.
Chẩn đoán
Chẩn đoán bát cương: Biểu thực hàn.
Chẩn đoán kinh lạc: Kinh bàng quang và/hoặc Kinh đởm. - Chẩn đoán nguyên nhân: Ngoại nhân (Phong hàn thấp).
Pháp:
Khu phong, tán hàn, trừ thấp, ôn thông kinh lạc.
Phương
Điều trị bằng thuốc
Cổ phương: Can khương thương truật linh phụ thang gia giảm.
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.
Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
Nghiệm phương:
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.
Điều trị không dùng thuốc:
Châm hoặc cứu: Châm tả các huyệt
Nếu đau theo kinh Bàng quang (Đau kiểu rễ S1): các huyệt
A thị vùng cột sống thắt lưng Giáp tích L4- L5, L5- S1
Thận du (BL. 23) Đại trường du (BL. 25)
Trật biên (BL. 54) Ân môn (BL. 37)
Thừa phù (BL. 36) Ủy trung (BL. 40)
Thừa sơn (BL. 57) Côn lôn (BL. 60)
Nếu đau theo kinh Đởm (Đau kiểu rễ L5): các huyệt
Các kỹ thuật châm: Điện châm, điện mãng châm, ôn điện châm, ôn châm.
Lưu kim 20 - 30 phút/lần/ngày, từ 15 đến 20 ngày/liệu trình.
Hoặc cấy chỉ vào các huyệt:
Tùy tình trạng bệnh lý của người bệnh, thầy thuốc chọn công thức huyệt cấy chỉ phù hợp. Mỗi lần cấy chỉ có tác dụng khoảng 15 ngày, sau thời gian tự tiêu của chỉ có thể thực hiện liệu trình tiếp theo. - Xoa bóp bấm huyệt: Các thủ thuật xoa, xát, miết, day, lăn vùng lưng của chân đau. Bấm các huyệt bên đau. Vận động cột sống, vận động chân. Phát từ thắt lưng xuống chân đau. Liệu trình xoa bóp 30 phút/lần/ngày, một liệu trình điều trị từ 15 đến 30 ngày, tùy theo mức độ và diễn biến của bệnh.
Thủy châm: Sử dụng các thuốc theo y lệnh có chỉ định tiêm bắp.
Các huyệt:
Đại trường du (BL. 25) Trật biên (BL. 54)
Thừa phù (BL. 36)
Thủy châm một lần/ngày, mỗi lần thủy châm vào 2- 3 huyệt. Một liệu trình điều trị từ 10-15 lần, có thể tiến hành 2-3 liệu trình liên tục. Tùy từng trường hợp cụ thể người thầy thuốc lựa chọn thuốc phù hợp với chẩn đoán.
Giác hơi vùng lưng, chân đau. Ngày giác một lần.
Chú ý: Tổng số liệu trình điều trị có thể thay đổi tùy theo tình trạng bệnh lý của mỗi người bệnh.
Thể phong hàn thấp kết hợp can thận hư:
Thường gặp trong những trường hợp đau thần kinh tọa do thoái hóa cột sống.
Triệu chứng:
Đau vùng thắt lưng lan xuống mông, chân dọc theo đường đi của dây thần kinh tọa, đau có cảm giác tê bì, nặng nề, có thể teo cơ, bệnh kéo dài, dễ tái phát.
Kèm theo triệu chứng ăn kém, ngủ ít. Chất lưỡi nhợt bệu, rêu lưỡi trắng dầy và nhớt. Mạch nhu hoãn hoặc trầm nhược.
Chẩn đoán
Chẩn đoán bát cương: Biểu lý tương kiêm, hư trung hiệp thực, thiên hàn.
Chẩn đoán tạng phủ: Can thận hư (Tỳ hư nếu có teo cơ).
Chẩn đoán kinh lạc: Kinh bàng quang và/hoặc Kinh đởm.
Chẩn đoán nguyên nhân: Ngoại nhân + Bất nội ngoại nhân (nội thương).
Pháp:
Khu phong, tán hàn, trừ thấp, bổ can thận (kiện tỳ nếu có teo cơ).
Phương
Điều trị bằng thuốc
Bài cổ phương: Độc hoạt tang ký sinh thang
Ngày sắc uống 1 thang, chia 3 lần, liệu trình 10 - 15 thang.
Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
Nghiệm phương:
Ngày sắc uống 1 thang, chia 3 lần, liệu trình 10 - 15 thang.
Điều trị không dùng thuốc:
Châm: Châm tả các huyệt giống thể phong hàn và châm bổ thêm các huyệt Can du (BL.18), Thận du (BL.23).
Thủy châm: Giống thể phong hàn thấp.
Cấy chỉ: giống thể phong hàn thấp, thêm huyệt Can du (BL.18), Thận du (BL.23). - Xoa bóp bấm huyệt: giống thể phong hàn thấp, bấm thêm huyệt Can du (BL.18), Thận du (BL.23).
Chú ý: Tổng số liệu trình điều trị có thể thay đổi tùy theo tình trạng bệnh lý của mỗi người bệnh.
Thể thấp nhiệt:
Thường gặp trong những trường hợp đau thần kinh tọa do viêm nhiễm.
Triệu chứng:
Đau vùng thắt lưng lan xuống mông, chân dọc theo đường đi của dây thần kinh hông to, đau có cảm nóng rát như kim châm. Chân đau nóng hơn chân bên lành, chất lưỡi hồng hoặc đỏ, rêu lưỡi vàng. Mạch hoạt sác.
Chẩn đoán
Chẩn đoán bát cương: Biểu thực nhiệt.
Chẩn đoán kinh lạc: Kinh bàng quang và/hoặc Kinh đởm.
Chẩn đoán nguyên nhân: Ngoại nhân (thấp nhiệt).
Pháp:
Thanh nhiệt trừ thấp, hành khí hoạt huyết.
Phương
Điều trị bằng thuốc
Cổ phương: Ý dĩ nhân thang hợp với Nhị diệu tán.
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần, liệu trình 10 - 15 thang.
Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
Nghiệm phương:
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.
Điều trị không dùng thuốc:
Châm tả các huyệt giống thể phong hàn thấp.
Liệu trình: ngày 1 lần, 7- 14 ngày/liệu trình.
Chú ý: Tổng số liệu trình điều trị có thể thay đổi tùy theo tình trạng bệnh lý của mỗi người bệnh.
Thể huyết ứ:
Thường gặp trong những trường hợp đau thần kinh tọa do chấn thương hoặc do thoát vị đĩa đệm.
Triệu chứng:
Đau đột ngột, dữ dội tại một điểm, đau lan xuống chân, hạn chế vận động nhiều, chất lưỡi tím, có điểm ứ huyết. Mạch sáp.
Chẩn đoán
Chẩn đoán bát cương: Biểu thực.
Chẩn đoán kinh lạc: Kinh bàng quang và/hoặc Kinh đởm.
Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân (huyết ứ).
Pháp:
Hoạt huyết khứ ứ, thông kinh hoạt lạc.
Phương
Điều trị bằng thuốc:
Cổ phương: Thân thống trục ứ thang
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.
Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
Nghiệm phương:
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.
Điều trị không dùng thuốc:
Điện châm: châm tả các huyệt như thể phong hàn thấp và thêm huyệt Huyết hải (SP.10).
Xoa bóp bấm huyệt: Giống thể phong hàn thấp và tránh động tác vận động cột sống (gập đùi vào ngực).
Tài liệu tham khảo
1. Theo Peter J. Moley, MD, Hospital for Special Surgery Đã xem xét/Đã chỉnh sửa Thg 10 2022
2. Bài giảng Y học cổ truyền