1. Gây mê hô hấp là gì
Gây mê hô hấp là phương pháp gây mê toàn thân trong đó có sử dụng hệ thống thông khí dùng trong gây mê, sử dụng các thuốc mê bốc hơi gây mê, duy trì mê cho người bệnh trong quá trình phẫu thuật.
Mặc dù đã có nhiều biện pháp vô cảm cho người bệnh trong quá trình phẫu thuật : gây mê tĩnh mạch, gây tê tủy sống, tê thần kinh … nhưng gây mê hô hấp vẫn đóng vai trò không thể thay thế với ưu điểm: giá thành rẻ, sử dụng trong các phẫu thuật kéo dài hay trong các phẫu thuật đòi hỏi gây mê toàn thân có kiểm soát chặt chẽ về huyết động và hô hấp.
Các giai đoạn gây mê hô hấp:
- Tiền mê: Giai đoạn trước khi mê.
- Khởi mê: Khi bắt đầu lượng thuốc gây mê đủ để người bệnh đến trạng thái mê.
- Duy trì: Trong suốt quá trình phẫu thuật cần đưa một lượng thuốc mê để duy trì trạng thái mê. Điều chỉnh nồng độ thuốc mê theo đáp ứng của NB thông qua việc điều chỉnh bình bốc hơi và lưu lựng khí vào phổi NB.
- Thoát mê: Giảm liều và ngừng sử dụng thuốc mê, thuốc mê sẽ được thải ra ngoài đến khi lượng thuốc không còn để có tác dụng mê, người bệnh sẽ tỉnh dần lại.
Khi người bệnh hít vào các loại thuốc mê từ bên ngoài đi qua mũi, miệng, thanh quản, khí quản vào phế nang. Khi thuốc mê đi vào phế nang do nồng độ thuốc mê trong phế nang cao hơn trong máu nên thuốc mê sẽ được hấp thu vào máu và đi đến các cơ quan trong đó có não bộ. Khi thuốc mê đạt được nồng độ thích hợp trong não bộ sẽ làm cho người bệnh mất ý thức tức tình trạng mê.
Sau đó khi không cần gây mê nữa, thuốc mê không được cung cấp vào cơ máu qua đường hô hấp thì thuốc mê sẽ thoát ra ngoài theo đường hô hấp là chủ yếu vì lúc này nồng độ thuốc mê trong máu cao hơn bên ngoài, khi nồng độ thuốc mê giảm đến một mức nhất định, người bệnh sẽ tỉnh.
Cơ chế tác động của thuốc gây mê hô hấp: Khi đưa các thuốc gây mê đường hô hấp vào cơ thể sinh vật nó có khả năng ức chế hệ thần kinh trung ương tạm thời với những tính chất như gây ngủ, giảm đau và mềm cơ.
Khi gây mê hô hấp, các loại thuốc gây mê được duy trì một nồng độ thích hợp vào đường thở của người bệnh, đến khi thoát mê giảm liều thuốc mê trong hơi thở, người bệnh sẽ tỉnh dần.
Hiện tại khi sử dụng thuốc mê hô hấp là sử dụng phối hợp với các loại thuốc như thuốc an thần, giãn cơ...làm giảm liều thuốc mỗi loại nhưng lại làm tăng tác dụng gây mê, mà vẫn đảm bảo an toàn.
Trong khi gây mê hô hấp, người bệnh có thể tự thở hay phải chịu hô hấp chỉ huy qua mặt nạ mũi, mặt nạ thanh quản hay ống nội khí quản.
Trong quá trình gây mê người bệnh có thể xảy ra một số tác dụng phụ do thuốc gây mê gây ra, nên người bệnh được theo dõi người bệnh bằng các dấu hiệu lâm sàng, các thông số trên máy theo dõi để điều chỉnh độ mê hay xử lý các biến chứng.
- Phân loại hệ thống máy mê
Phân loại hệ thống máy gây mê dựa trên cơ sở dòng khí mới bù vào hệ thống hô hấp của máy thở.
Bảng 1.1.Phân loại hệ thống máy mê
Loại vòng gây mê | Lượng khí mới bù vào |
Dòng chuyển hóa cơ bản | 250 mL/phút |
Dòng tối thiểu | 250- 500 mL/phút |
Dòng thấp | 500 – 1000 mL/phút |
Dòng trung bình | 1-2 L/phút |
Dòng cao | 2-4 L/phút |
Dòng hở | > 4 L/phút |
Việc sử dụng gây mê lưu lượng cao hoặc trung bình cùng với cài đặt % thể tích bình bốc hơi thấp, lượng thuốc mê hơi được giải phóng nhiều hơn lượng thuốc được hấp thu. Ví dụ: khi sử dụng lưu lượng khí 6 lít/phút, lượng Isoflurane giải phóng ra từ bình bốc hơi có thể gấp 4,5 lần lượng khí thực sự được hấp thu, và Sevofluran giải phóng gấp 7,2 lần lượng khí thực sự được hấp thu. Do đó có thể trên 80% lượng khí mê giải phóng từ bình hơi bị lãng phí. Sử dụng hệ thống gây mê kín cho phép sử dụng lưu lượng khí dưới thông khí phút, sẽ làm giảm lượng thuốc mê thải ra môi trường, kết quả giảm cả chi phí và ảnh hưởng của khí mê lên tác động hiệu ứng nhà kính, đồng thời giữ ổn định nhiệt độ và độ ẩm khí đường thở. Tuy nhiên khi sử dụng gây mê lưu lượng thấp đòi hỏi hệ thống phải kín, có thể loại bỏ hoàn toàn CO2 và theo dõi liên tục giá trị O2 và khí mê trong khí thở vào. Hạn chế của phương pháp gây mê lưu lượng thấp này là sự tích lũy CO2, các sản phẩm chuyển hóa của khí mê, CO, nguy cơ thiếu O2, và sự thay đổi chậm của nồng độ khí mê khi cần điều chỉnh.
- Một số ưu điểm của gây mê lưu lượng thấp:
- Người bệnh nhận được khí thở vào với nhiệt độ và độ ẩm cao hơn
- Tiết kiệm thuốc mê và khí tươi. Tiết kiệm từ 15-30% lượng khí mê tiêu thụ, một bệnh viện tầm trung tại Mỹ (> 500 giường) có thể tiết kiệm tới 1000 lít khí mê mỗi năm.
- Hạn chế thuốc mê thừa: ảnh hưởng đến nhân viên y tế (không có hệ thống thoát thải khí), ô nhiễm môi trường (có hệ thống thoát thải). Mức độ ô nhiễm do khí gây mê thừa gây ra có thể tương đương với 350 chiếc ô tô/ năm.
- Nhược điểm của gây mê lưu lượng thấp là:
- Dễ gây suy hô hấp do thiếu Oxy
- Không đảm bảo được lượng thuốc mê được cung cấp đầy đủ cho người bệnh
Tuy nhiên, hiện nay tính năng trực quan hoá việc gây mê lưu lượng thấp (EcoFlow) có trên các dòng máy gây mê kèm thở cao cấp: Carestation 650, Carestation 650, Avance CS2, Aisys CS2. EcoFlow với mục đích giúp trực quan hoá quá trình gây mê lưu lượng thấp. Bằng cách cài đặt mức giới hạn dưới của FiO2, thiết bị sẽ tính toán và gợi ý mức lưu lượng O2 tối thiểu bác sĩ cần cài đặt để đảm bảo người bệnh không bị thiếu Oxy. Tổng lượng khí tươi và tỉ lệ Oxy:Air được cung cấp cho người bệnh cũng được thể hiện trực tiếp trên cột đo lưu lượng khí tươi. Ngoài ra với biểu đồ hiển thị mức độ tiêu thụ của thuốc mê, các bác sĩ có thể đánh giá trực quan hiệu quả tiết kiệm trong quá trình gây mê lưu lượng thấp.
- Các thuốc mê hô hấp và chỉ số MAC
Có nhiều loại thuốc mê hô hấp như N2O, halothan, isofluran, Desfluran, Sevofluran. Mỗi thuốc đều có những ưu, nhược điểm, tác dụng phụ khi gây mê.
Bảng 1.2. Các thuốc mê bốc hơi
Loại thuốc mê | Ưu điểm | Nhược điểm |
N2O | - Mùi dễ chịu, không gây kích thích đường hô hấp - Khởi phát tác dụng nhanh - Có tác dụng giảm đau, có khả năng giảm liều thuốc opioid và giảm tỉ lệ đau mạn tính sau phẫu thuật - Ít ảnh hưởng đến huyết động - Ít chuyển hóa - Chi phí thấp | - Hiệu lực rất thấp với MAC cao - Tăng tỉ lệ xẹp phổi sau PT - Tỉ lệ nôn, buồn nôn cao sau phẫu thuật - Có khả năng gây thiếu oxy - Gây quái thai trên động vật thực nghiệm, chưa có nghiên cứu trên người |
Halothan | - Mùi dễ chịu - Chi phí thấp - Hiệu lực cao với MAC thấp | - Hòa tan trong máu, mô, mỡ cao, hấp thu chậm, thải trừ chậm - Nồng độ cao gây nhịp tim chậm, ngoại tâm thu, tỉ lệ loạn nhịp cao - Chuyển hóa qua gan nhiều, gây ngộ độc tế bào gan, viêm gan Halothan |
Isoflurane | - Hiệu lực cao với MAC thấp - Ít ảnh hưởng tới khả năng tự điều hòa của não với MAC <1 - Chi phí thấp | - Mùi hăng - Hấp thu chậm hơn Sevofluran và Desfluran - Hòa tan trong chất béo cao, tích tụ trong mô mỡ, hồi tỉnh chậm - Nhịp tim nhanh |
Desfluran | - Hấp thu và thải trừ nhanh, người bệnh mê nhanh và hồi tỉnh nhanh - Tan trong mỡ thấp, thuận lợi cho người bệnh béo phì và ngưng thở khi ngủ - Chuyển hóa thấp | - Mùi rất hăng, kích thích đường hô hấp, đặc biệt với MAC >1,5 gây ho, không lý tưởng cho người bệnh hen phế quản, bệnh lý đường hô hấp - Nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, không phù hợp với người bệnh có bệnh lý tim mạch - Chi phí cao, cần thiết bị chuyên dụng - Hiệu quả thấp với MAC cao |
Sevofluran | - Mùi thơm dễ chịu, ít kích thích đường hô hấp - Tác dụng nhanh, thải trừ nhanh - Hiệu lực cao với MAC vừa phải - Ít ảnh hưởng đến khả năng điều chỉnh của não ở nồng độ khác nhau. | - Chi phí cao - Tăng nguy cơ mê sảng ở trẻ em. |
Khi sử dụng gây mê hô hấp với Sevofluran lưu lượng thấp đưa đến những lo ngại về sự tăng hình thành hợp chất A (fluoromethyl-2,2-Difluoro-1- [trifluoromethyl] vinyl ether) do sự Sevofluran tương tác với các bazơ mạnh (NaOH, KOH) trong một số chất hấp thụ CO2. Hợp chất A này gây độc trên thận chuột trong một số nghiên cứu. Tuy nhiên, không có nghiên cứu nào chứng minh độc tính trên thận có ý nghĩa lâm sàng ở người ngay cả sau khi sử dụng Sevofluran với tốc độ dòng khí tươi thấp. Do lo ngại này, Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) khuyến nghị sử dụng Sevofluran với lưu lượng khí tươi ≥ 1 L/phút khi sử dụng dưới một giờ và ≥ 2 L/phút khi tiếp xúc hơn một giờ.
Dược lực học của một thuốc dựa trên liều lượng của thuốc đó, với thuốc mê hơi, được biểu hiện bằng chỉ số MAC - là nồng độ của một khí mê tại phế nang ở một atmosphere làm mất đáp ứng của 50% người bệnh khi kích thích phẫu thuật sau khi đủ thời gian để hấp thu và phân phối thuốc đó để đạt trạng thái ổn định. MAC tương đương với ED50 của các thuốc tĩnh mạch và được sử dụng để so sánh hiệu lực của thuốc mê hơi, MAC của một thuốc càng thấp, thuốc đó càng mạnh.
Hình 1.1 Ảnh hưởng của tuổi và MAC
MAC bị ảnh hưởng bởi các yếu tố liên quan đến người bệnh bao gồm tuổi và các bệnh phối hợ. Về tuổi, hầu hết MAC giảm dần theo tuổi, trừ trẻ < 1 tuổi, MAC thường giảm khoảng 6% mỗi 10 năm tuổ. MAC giảm rõ rệt ở những người bệnh mắc các bệnh cấp tính, bao gồm thiếu máu nặng với huyết sắc tố <5 g/dL, hạ thân nhiệt, ưu thán, thiếu oxy, toan chuyển hóa, sốc hoặc rối loạn điện giải, mang thai, suy giáp lâm sàng. Ngược lại, tăng thân nhiệt, cường giáp, lo lắng và các tình trạng khác liên quan đến tăng các hoạt động tâm thần làm tăng MAC.
- Các phương pháp gây mê hô hấp
- Gây mê qua mặt nạ
Gây mê mask (gây mê qua mặt nạ) là người bệnh tự thở Oxy và thuốc mê hơi qua mask. Nhân viên y tế sẽ kết nối mặt nạ với máy gây mê để đưa thuốc mê vào đường mũi, miệng từ đó vào phổi và thuốc được hấp thu vô máu và lên não gây tác dụng gây mê hoặc có thể gây mê bằng thuốc mê tĩnh mạch.
- Chỉ định
- Gây mê toàn thân ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, trong các trường hợp phẫu thuật ít có nhu cầu giảm đau và giãn cơ.
- Phối hợp với gây tê vùng như gây tê xương cùng, gây tê dây thần kinh ở trẻ em.
- Áp dụng cho các phẫu thuật thời gian ngắn, ở vị trí ngoại vi.
- Chống chỉ định
- Dạ dày đầy hơi
- Các trường hợp không điều khiển được hoạt động hô hấp
- Phẫu thuật ở các cơ quan nội tạng, yêu cầu giãn cơ và giảm đau nhiều.
- Tai biến có thể xảy ra
- Co thắt thanh quản có thể xảy ra nếu gây mê qua mask nông. Trường hợp nhẹ thì nghe tiếng thở khò khè, thở rít, trường hợp nặng thì xảy ra hô hấp đảo ngược, không thể tiếp tục hô hấp bằng mặt nạ gây mê. Nếu không được điều trị kịp thời sẽ gây thiếu oxy máu, toan hỗn hợp, dẫn đến tụt huyết áp, nhịp tim chậm, ngừng tim. Do đó, điều quan trọng là cần cho người bệnh ngủ sâu và xử lý cơn co thắt.
- Tắc nghẽn đường thở do tư thế: Cần điều chỉnh lại tư thế người bệnh, làm thông đường thở, trường hợp cần thiết cần đặt ống nội khí quản.
- Ức chế hô hấp: Sử dụng hô hấp hỗ trợ và nhân tạo để hồi phục khả năng hô hấp cho người bệnh
- Gây mê qua Mask thanh quản.
Gây mê qua mặt nạ là kết nối mặt nạ (mask) cùng máy gây mê để đưa thuốc mê vào cơ thể qua đường mũi, miệng. Hầu hết, thủ thuật gây mê này được áp dụng cho trẻ nhỏ, các cuộc tiểu phẫu. Tuy nhiên để hạn chế tối đa biến chứng thì người bệnh cần chọn một cơ sở y tế, bệnh viện uy tín để thực hiện.
Mask thanh quản là một phương tiện thông suốt đường thở trên, có cấu tạo gồm một ống nòng to và đầu dưới có một bóng chèn hình elip. Sau khi đặt và bơm hơi, bóng này được úp kín với áp lực thấp quanh lối vào thanh quản. Do sự tiện lợi và có tính chất kiểm soát đường thở dễ dàng hơn so với ống nội khí quản. Vì vậy mask thanh quản đã chính thức được đưa vào phác đồ kiểm soát đường thở khó, đặc biệt trong tình huống không thông khí được, không đặt được nội khí quản.
- Chỉ định đặt mask thanh quản trong gây mê và hồi sức đối với những trường hợp sau:
- Phẫu thuật vừa và ngắn, < 2 tiếng đồng hồ
- Phẫu thuật người bệnh ngoại trú
- Đặt nội khí quản gặp khó khăn
- Chống chỉ định sử dụng mask thanh quản trong gây mê và hồi sức đối với trường hợp:
- Có bệnh lý vùng hầu họng
- Các phẫu thuật vùng hầu họng
- Dạ dày đầy
- Các phẫu thuật cần thông khí có áp lực đẩy vào trên 20cmH2O như: nằm sấp, béo, hen,co thắt phế quản,...
- Chấn thương cột sống cổ.
- Biến chứng có thể xảy ra khi đặt mask thanh quản
- Khó đặt: Không được cố đẩy mask vào trong nếu thấy khó đặt. Cần kiểm tra đầu mask thanh quản không cuộn, tì vào thành sau họng. Đặt đầu người bệnh ngửa tối đa, đẩy hàm dưới ra trước.
- Lệch, tắc mask thanh quản
- Tỉnh trong khi phẫu thuật và co thắt thanh quản: Nguyên nhân do gây mê nông và phẫu thuật gây đau, di động mask thanh quản. Cần thông khí oxy và gây mê sâu hơn.
- Hít chất nôn vào trong phổi: sau khi bóp bóng oxy 100% cần hút kĩ ống. Thay ống mask thanh quản bằng ống nội khí quản, soi hút phế quản. Để đề phòng nên đặt sonde dạ dày qua mask nếu là mask 2 nòng
- Gây mê nội khí quản
Tóm lại, mask thanh quản là một phương tiện thông suốt đường thở trên và được sử dụng nhằm kiểm soát đường thở dễ dàng. hiện nay mask thanh quản được ứng dụng trong gây mê hồi sức do nhiều ưu điểm của nó mang lại.
Gây mê nội khí quản là một kỹ thuật gây mê toàn thân có đặt ống nội khí quản để duy trì sự thông thoáng của đường hô hấp, hút khí quản dễ dàng và kiểm soát hô hấp trong suốt quá trình phẫu thuật. Người bệnh sẽ mất cảm giác và ý thức tạm thời nhưng người bệnh vẫn có thể tự thở hoặc thở máy qua nội khí quản
Gây mê có đặt nội khí quản là phương pháp gây mê có sử dụng ống nội khí quản dẫn khí từ máy thở vào phổi. Mục đích của phương pháp gây mê này nhằm:
- Duy trì thông khí đường hô hấp.
- Hút khí phế quản dễ dàng.
- Dễ dàng thực hiện hô hấp hỗ trợ hay chỉ huy.
- Đảm bảo hô hấp trong suốt cuộc gây mê toàn thân ở mọi tư thế, ở cả các giai đoạn nguy kịch và hồi sức sau phẫu thuật.
- Chỉ định của gây mê nội khí quản
- Phẫu thuật lớn, kéo dài, cần hối sức tích cực sau mổ, phẫu thuật tạng sâu, phẫu thuật lớn, có nhu cầu mềm cơ
- Phẫu thuật vùng bụng như phẫu thuật dạ dày, ruột, đại tràng, các khối u trong ổ bụng, tử cung, bàng quang…
- Phẫu thuật vùng đầu, sọ não trong chấn thương sọ não, u não, dị dạng mạch não
- Phẫu thuật vùng ngực như: Chân thương ngực, u phổi, …
- Phẫu thuật tai mũi họng, răng hàm mặt và một số phẫu thuật về mắt
- Phẫu thuật người bệnh có sốc, đa chấn thương
- Kiểm soát đường hô hấp bằng các phương pháp khác gặp khó khăn
- Các phẫu thuật có tư thế không bình thường (phẫu thuật đầu cổ, hàm mặt, tư thế nghiêng, nằm sấp)
- Chống chỉ định của gây mê nội khí quản
Chống chỉ định tương đối
- Không đủ phương tiện hồi sức.
- Kỹ thuật viên gây mê hay bác sĩ gây mê không thành thạo kỹ thuật.
- Nhiễm trùng đường hô hấp trên.
- Người bệnh bị viêm thanh quản cấp tính hay ung thư thanh quản.
- Lao thanh quản nặng.
- Biến chứng có thể xảy ra khi gây mê nội khí quản
- Suy hô hấp do tồn dư thuốc mê, giảm đau họ morphin hay thuốc giãn cơ gây suy hấp hấp thiếu oxy
- Co thắt thanh khí phế quản dẫn đến suy hốp thiếu oxy
- Tắc ống nội khí quản do đờm hoặc gập ống
- Tụt ống nội khí quản hay đặt ống sâu vào một bên phổi
- Viêm phổi hít do dịch dạ dày tràn vào phổi. Đây là một biến chứng nguy hiểm có thể xảy ra khi gây mê, dễ dẫn đến tổn thương phổi nặng nề
- Tổn thương trong quá trình đặt nội khí quản như tổn thương môi, răng, miệng, hầu họng,…
- Tăng huyết áp do trong lúc khởi mê hoặc phẫu thuật do chưa đạt độ mê theo yêu cầu, cứ đọng CO2
- Hạ huyết áp: Do thuốc mê quá liều, kích thích mạnh trong phẫu thuật, mất máu trước hay trong phẫu thuật, bất thường về tim mạch
- Rối loạn nhịp tim như nhịp nhanh xoang, chịp chậm xoang, ngoại tâm thu, block xoang nhĩ,…
- Ưu thán do nhiều nguyên nhân