Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis)
1. ĐẠI CƯƠNG
- Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh lý tự miễn điển hình, diễn biến mạn tính với các biểu hiện tại khớp, ngoài khớp và toàn thân ở nhiều mức độ khác nhau. Bệnh diễn biến phức tạp, gây hậu quả nặng nề do đó cần được điều trị tích cực ngay từ đầu bằng các biện pháp điều trị hữu hiệu để làm ngừng hay làm chậm tiến triển của bệnh, hạn chế tàn phế và nâng cao chất lượng sống cho người bệnh.
- Nguyên nhân:
+ Bệnh chưa rõ nguyên nhân, liên quan đến nhiễm khuẩn, cơ địa (nữ giới, trung niên, yếu tố HLA) và rối loạn đáp ứng miễn dịch. − Trong đó vai trò của lympho B (miễn dịch dịch thể), lympho T (miễn dịch qua trung gian tế bào), đại thực bào… với sự tham gia của các tự kháng thể (anti CCP, RF…) và các cytokines (TNFα, IL6, IL1…).
+ Đối tượng nguy cơ bệnh viêm khớp dạng thấp:
Giới tính: Phụ nữ có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 2 – 3 lần so với nam giới, nhưng nam giới thường gặp phải các triệu chứng nặng hơn.
Tuổi tác: Tình trạng viêm có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng thường khởi phát ở tuổi trung niên.
Di truyền: Nếu một thành viên trong gia đình bị viêm khớp dạng thấp, thì người thân sẽ tăng nguy cơ mắc bệnh.
Hút thuốc lá: Hút thuốc (chủ động và thụ động) cũng sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh.
Tiếp xúc với chất độc hại: Một số chất phơi nhiễm như amiăng hoặc silica đã được chứng minh làm tăng nguy cơ phát triển bệnh.
Thừa cân – béo phì: Những người có chỉ số BMI ở ngưỡng thừa cân hoặc béo phì – đặc biệt là phụ nữ từ 55 tuổi trở xuống sẽ có nguy cơ mắc bệnh lý nguy hiểm này cao hơn.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Chẩn đoán xác định: Dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau.
2.1.1.Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) 1987
+ Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ.
+ Viêm tối thiểu ba nhóm khớp: sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3 trong số 14 nhóm khớp sau (kể cả hai bên): khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân.
+ Viêm các khớp ở bàn tay: sưng tối thiểu một nhóm trong số các khớp cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay.
+ Viêm khớp đối xứng.
+ Hạt dưới da.
+ Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính.
+ Dấu hiệu X quang điển hình của VKDT: chụp khớp tại bàn tay, cổ tay hoặc khớp tổn thương: hình bào mòn, hình hốc, hình khuyết đầu xương, hẹp khe khớp, mất chất khoáng đầu xương.
Chẩn đoán xác định: khi có ≥ 4 tiêu chuẩn. Triệu chứng viêm khớp (tiêu chuẩn 1- 4) cần có thời gian diễn biến ≥ 6 tuần và được xác định bởi thầy thuốc.
Tiêu chuẩn ACR 1987 có độ nhạy 91-94% và độ đặc hiệu 89% ở những người bệnh VKDT đã tiến triển. Ở giai đoạn bệnh mới khởi phát, độ nhạy chỉ dao động từ 40-90% và độ đặc hiệu từ 50-90%.
Lưu ý: Hạt dưới da hiếm gặp ở Việt Nam. Ngoài ra, cần khảo sát các triệu chứng ngoài khớp như: teo cơ, viêm mống mắt, tràn dịch màng ngoài tim, tràn dịch màng phổi, viêm mạch máu... thường ít gặp, nhẹ, dễ bị bỏ sót.
2.1.2. Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn chống Thấp khớp châu Âu 2010 (ACR/EULAR 2010 - American College of Rheumatology/ European League Against Rhumatism).
Tiêu chuẩn này có thể áp dụng trong trường hợp bệnh ở giai đoạn sớm, các khớp viêm dưới 06 tuần và thể ít khớp. Tuy nhiên cần luôn theo dõi đánh giá lại chẩn đoán vì nhiều trường hợp đây cũng có thể là biểu hiện sớm của một bệnh lý khớp khác không phải viêm khớp dạng thấp.
Đối tượng là các người bệnh:
− Có ít nhất một khớp được xác định viêm màng hoạt dịch trên lâm sàng.
− Viêm màng hoạt dịch khớp không do các bệnh lý khác.
Bảng điểm theo ACR/EULAR 2010
Biểu hiện | Điểm |
Biểu hiện tại khớp |
1 khớp lớn | 0 |
2-10 khớp lớn | 1 |
1-3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) | 2 |
4-10 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) | 3 |
>10 khớp ( ít nhất phải có 1 khớp nhỏ) | 5 |
Huyết thanh ( ít nhất phải làm một xét nghiệm) Dương tính thấp khi ≤ 3 lần giới hạn cao của bình thường. Dương tính cao khi >3 lần giưới hạn cao của bình thường. |
RF âm tính và Anti CCP âm tính | 0 |
RF dương tính thấp hoặc Anti CCP dương tính thấp | 2 |
RF dương tính cao hoặc Anti CCP dương tính cao | 3 |
Các yếu tố phản ứng pha cấp ( cần ít nhất một xét nghiệm) |
CRP bình thường và tốc độ lắng máu bình thường | 0 |
CRP tăng hoặc tốc độ lắng máu tăng | 1 |
Thời gian biểu hiện các triệu chứng | |
< 6 tuần | 0 |
≥6 tuần | 1 |
Chẩn đoán xác định: khi số điểm ≥6/10
2.2. Chẩn đoán phân biệt
2.2.1. Lupus ban đỏ hệ thống
Thường gặp ở nữ trẻ tuổi. Biểu hiện đau khớp nhỏ nhỡ. Thường có kèm theo sốt kéo dài và tổn thương nhiều tạng (ban hình cánh bướm ở mặt, loét họng, protein niệu, suy thận, giảm bạch cầu, tràn dịch đa màng...). Chẩn đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thống theo tiêu chuẩn ACR 1997.
2.2.2. Xơ cứng bì
Thường gặp ở nữ, trung niên. Biểu hiện viêm các khớp nhò nhỡ ở bàn tay. Thường có hội chứng Raynaud. Tổn thương da có giá trị chẩn đoán: da dày, cứng, rối loạn sắc tố... Chẩn đoán theo tiêu chuẩn ACR 1980 với bệnh xơ cứng bì.
2.2.3. Thoái hóa khớp
Thường gặp ở nữ, trung niên. Biểu hiện sưng đau khớp (thường gặp khớp gối hoặc các khớp ngón xa hai bên). Khớp đau kiểu cơ học, có dấu hiệu phá rỉ khớp. Có thể có các hạt Heberden, Bouchat toàn trang không thay đổi. Xét nghiệm máu và dịch khớp: không có hội chứng viêm, yếu tố dạng thấp thường âm tính.
2.2.4. Gút mạn tính
Thường gặp ở nam giới, tuổi trung niên. Sưng đau các khớp nhỏ nhỡ ở bàn tay, chân đối xứng hai bên. Tiền sử có đợt sưng đau cấp tinh ngón chân cái. Có thể có hạt tophi. Chẩn đoán theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Bennett và Wood 1968.
2.2.5. Thấp khớp cấp
Gặp ở người trẻ tuổi (thanh thiếu niên). Sưng đau các khớp nhỡ, viêm cấp tính, kiểu di chuyển,... Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn Jones cải tiến năm 1992.
3. BIẾN CHỨNG
Nếu không được can thiệp kịp thời, người bệnh sẽ gặp tình trạng:
Loãng xương: Bản thân bệnh lý nguy hiểm này, cùng với một số loại thuốc được sử dụng để điều trị bệnh, có thể làm tăng nguy cơ loãng xương – tình trạng suy yếu xương và khiến xương trở nên giòn, dễ gãy.
Hình thành những khối mô cứng xung quanh các khu vực khớp chịu áp lực lớn, chẳng hạn như khuỷu tay. Không chỉ vậy, những nốt này còn có thể hình thành ở bất kỳ vị trí nào trên cơ thể, kể cả phổi.
Khô mắt và miệng: Người bệnh có nhiều khả năng mắc hội chứng Sjogren – rối loạn làm giảm độ ẩm trong mắt và miệng.
Nhiễm trùng: Bản thân bệnh này và nhiều loại thuốc được sử dụng trong điều trị có thể làm suy giảm hệ thống miễn dịch, tăng nguy cơ nhiễm trùng.
Thành phần cơ thể bất thường: Tỷ lệ mỡ so với cơ thường cao hơn ở người bệnh viêm khớp dạng thấp.
Hội chứng ống cổ tay: Nếu tình trạng viêm tác động lên cổ tay có thể chèn ép dây thần kinh ở bàn tay và ngón tay gây ra hội chứng ống cổ tay.
Bệnh tim mạch: Bệnh làm tăng nguy cơ bị xơ cứng và tắc nghẽn các động mạch cũng như viêm túi bao quanh tim.
Bệnh phổi: người bệnh có nguy cơ viêm và sẹo mô phổi, tiến triển đến khó thở.
4. ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị thuốc:
Kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc điều trị triệu chứng (thuốc giảm đau chống viêm) và ít nhất 02 nhóm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm ngay từ giai đoạn đầu của bệnh trên nguyên tẳc số nhóm thuốc và liều thuốc tối thiểu có hiệu quả. Riêng corticoid thường chỉ dùng trong các đợt tiến triển của bệnh. Các thuốc điều trị triệu chứng có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn. Các thuốc điều trị cơ bản thường dùng kéo dài nhiều năm, thậm chí suốt đời.
3.1. Điều trị toàn thân
3.1.1 Glucocorticoid
- Chỉ định: Trong đợt tiến triển của bệnh trong khi chờ đợi thuốc điều trị cơ bản có hiệu quả hoặc trường hợp phụ thuộc corticoid.
- Liều lượng và cách dung:
+ Đợt tiến triển nặng (có tổn thương nội tạng, sốt, viêm nhiều khớp...): truyền tĩnh mạch 80-125mg methyl-prednisolon pha trong 250ml dung dịch Natri clorua 0,9% trong 3-5 ngày. Sau duy trì uống 1,5- 2mg/kg/24 giờ tính theo prednisolon.
+ Đợt tiến triền thông thường: liều 1-1,5mg/kg/24 giờ. Giảm dần 10%/tuần. Khi ở liều cao chia uống 2/3 sáng, 1/3 chiều. Khi ở liều < 40mg/ngày uống một lần vào lúc 8 giờ sáng, sau ăn. Thường sau 1-2 tháng có thể thay bằng thuốc chống viêm không steroid.
+ Trường hợp phụ thuộc corticoid duy trì liều 5 - 7,5mg/24 giờ kéo dài.
+ Trường hợp dùng glucocorticoid liều cao hoặc kéo dài, cần bổ sung các thuốc sau:
. Kali: 1-2 gam kali clorid hoặc 2-4 viên Kaleorid 600mg mỗi ngày.
. Vitamin D 400 IU và 1 gam calci mỗi ngày.
. Hạn chế tác dụng không mong muốn trên dạ dày-tá tràng: nên dùng nhóm ức chế bơm proton (omeprazol, pantoprazol,...).
. Biphosphonat (Fosamax, Fosamax plus): dự phòng loãng xương do corticoid.
3.1.2. Thuốc chống viêm không steroid
- Chỉ định: giai đoạn khớp viêm mức độ vừa phải, hoặc thay thế corticoid.
- Chọn một trong số thuốc sau (lưu ý tuyệt đối không phối hợp thuốc trong nhóm vì không tăng tác dụng điều trị mà lại có nhiều tác dụng không mong muốn).
+ Diclofenac (Voltaren) viên 50mg: 2 viên/ngày chia 2 lần sau ăn no. Có thể sử dụng dạng ống tiêm bắp 75mg/ngày trong 2 -3 ngày đầu khi người bệnh đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.
+ Meloxicam (Mobic) viên 7,5mg: 1-2 viên/ngày sau ăn no hoặc dạng ống tiêm bắp 15mg/ngày x2-3 ngày nếu người bệnh đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.
+ Piroxicam (Felden) viên hay ống 20mg, uống 1 viên/ngày uống sau ăn no hoặc tiêm bắp ngày 1 ống trong 2-3 ngày đầu khi người bệnh đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.
+ Celecoxib (Celebrex) viên 200mg, liều 1 đến 2 viên/ngày sau ăn no. Không nên dùng cho người bệnh có tiền sử bệnh tim mạch và thận trọng hơn ở người cao tuổi.
Các thuốc giảm đau
Chỉ định theo sơ đồ bậc thang của Tổ chức Y tế thế giới. Các thuốc thường được sử dụng:
- Paracetamol: 2-3 gam/ngày chia 4 lần.
- Paracetamol kết hợp với codein (Efferalgan Codein): 4 - 6 viên/ngày.
- Paracetamol kết hợp với dextroproxyphen (Di-antanvic): uống 4-6 viên/ngày.
- Floctaphenin (Idarac viên 200mg) uống 2-6 viên/ngày; thuốc được chỉ định trong trường hợp người bệnh có tổn thương tế bào gan, suy gan.
3.1.4. Nhóm thuốc chóng thấp khớp tác dụng chậm (Disease-modifying antirheumatic drugs -DMARDs)
- Thuốc chống sốt rét tổng hợp
+ Hydroxychloroquin (Plaquenil viên 200mg ngày 1-2 viên hoặc chloroquin liều 250mg/ngày (viên 250mg).
+ Chống chỉ định: người bệnh có thai, người có suy giảm G6PD hoặc có tổn thương gan.
+ Tác dụng không mong muốn: chán ăn, nôn, đau thượng vị, sạm da, khô da, viêm tổ chức lưới ở võng mạc. cần kiểm tra thị lực, soi đáy mắt mỗi 6 tháng và không dùng quá 6 năm.
- Methotrexat:
+ Liều dùng: 10-20mg/tuần, tiêm bắp hoặc uống. Thường dùng đường uống bắt đầu bằng liều 10mg; uống 4 viên (2,5mg/viên) vào một ngày nhất định trong tuần. Thuốc có hiệu quả sau 1-2 tháng. Có thể chỉnh liều tùy theo đáp ứng của bệnh. Trong trường hợp thuốc kém hiệu quả hoặc kém dung nạp dùng đường tiêm bắp (ống tiêm 10 hoặc 15mg) mỗi tuần một mũi duy nhất.
+ Chống chỉ định: hạ bạch cầu, suy gan thận, tổn thương phổi mạn tính.
+ Tác dụng không mong muốn: thường gặp loét miệng, nôn, buồn nôn. Có thể gây độc tế bào gan và tủy.
+ Nhằm hạn chế tác dụng không mong muốn của methotrexat cần bổ sung acid folic, liều bằng liều methotrexat (viên 5mg, 02 viên/tuần chia 2 ngày trong tuần khi dùng liều 10mg methotrexat/tuần.
- Sulfasalazin (Salazopyrin):
+ Chỉ định: dùng khi người bệnh có chống chỉ định với methotrexat hoặc dùng phối hợp cùng với methotrexat trong thể ít đáp ứng với methotrexat đơn độc.
+ Liều lượng: liều 2-3 gam/ngày.
+ Tác dụng không mong muốn: rối loạn tiêu hóa, chán ăn, ban ngoài da, bọng nước, loét miệng, protein niệu, hội chứng thận hư, viêm tuyến giáp trạng, giảm tiểu cầu, bạch cầu, huyết tán,...
- Cyclosporin A (Neoral; Sandimune)
+ Chỉ định: viêm khớp dạng thấp thể nặng, không đáp ứng với methotrexat.
+ Liều lượng: bắt đầu bằng liều 2,5mg/kg/ngày, chia 2 lần. Sau 4-8 tuần nếu không có hiệu quả tăng 0,5- 1mg/kg/ngày trong 1-2 tháng; cho đến khi đạt 5mg/kg/ngày. Liều an toàn thường dùng là 2-3mg/kg/ ngày. Thận trọng với người bệnh có suy giảm chức năng thận.
+ Biệt dược: Neoral viên 25mg và 100mg; Sandimune ống 100mg.
3.1.5.Các tác nhân sinh học (các thuốc ức chế cytokin)
Là các tác nhân gây chẹn hoặc tương tác với các chức năng của các cytokin hoạt động trong cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp. Các thuốc thường dùng:
- Entanercept-Enbrel: ống 25mg. Liều 25mg 2 lần/tuần hoặc 50mg/tuần, tiêm dưới da.
- Intliximab-Remicade: ống 100mg, liều 3mg/kg/lần truyền tĩnh mạch chậm (ít nhất trong 2 giờ) vào tuần 0; 2; 6, sau đó nhắc lại mỗi 8 tuần.
- Chỉ định: viêm khớp dạng thấp nặng, kháng với điều trị thông thường.
- Tác dụng không mong muốn: lao và các nhiễm khuẩn cơ hội.
- Rituximab (MabThera, Rituxan ): thuốc ức chế tế bào B.
+ Chỉ định: tất cả các người bệnh viêm khớp dạng thấp với mục đích ngăn ngừa tổn thương khớp, có thể chưa từng điều trị với methotrexat hoặc không đáp ứng với methotrexat.
+ Liều: 500- 1000mg/lần truyền. Mỗi liệu trình 2 lần truyền cách nhau 02 tuần. Kết hợp với methotrexat. Khoảng cách giữa liệu trình tiếp theo là 6-12 tháng.
+ Cách dùng: pha 500mg rituximab trong 500ml NaCI 9%, truyền tĩnh mạch chậm (X giọt/phút). Sau 30 phút nếu không có phản ứng bất thường có thể cho truyền nhanh hơn, XX-XXX giọt/phủt. Nên cho methylprednisolon (80mg) tiêm tĩnh mạch trước khi truyền rituximab 30 phút để hạn chế tác dụng phụ của thuốc như sốt, rét run, hạ huyết áp.
+ Chống chỉ định: tình trạng suy giảm miễn dịch nặng hoặc những người đang bị nhiễm trùng nặng hoặc được biết quá mẫn cảm với bất cứ thành phần nào của thuốc.
3.2. Các phương pháp khác
3.2.1. Điều trị tại chỗ: tiêm corticoid tại các khớp còn viêm sau khi đã điều trị toàn thân.
3.2.2. Phục hồi chức năng: nhằm làm giảm cứng và đau khớp, chống dính khớp; khuyến khích người bệnh tự vận động và tự phục vụ các sinh hoạt của bản thân.
3.2.3. Nội soi rửa khớp: chỉ định khi viêm một vài khớp kéo dài khó kiểm soát.
3.2.4.Điều trị ngoại khoa: cắt bỏ màng hoạt dịch (hiện ít được chỉ định), thay khớp nhân tạo khi khớp giảm chức năng nặng.
4. PHÒNG BỆNH
Chưa có biện pháp nào có thể phòng bệnh viêm khớp dạng thấp, nếu gia đình có người vị viêm khớp dạng thấp cần kiểm tra sức khỏe định kì để phát hiện sớm và điều trị kịp thời.