Molar incisor hypomineralization: kém khoáng hóa men răng hàm lớn - răng cửa
1. Định nghĩa:
Thuật ngữ Kém khoáng hóa men răng hàm lớn - răng cửa(MIH) lần đầu tiên được Weerheijm và cộng sự giới thiệu vào năm 2001, được định nghĩa là kém khoáng hóa có nguồn gốc hệ thống, đặc trưng bởi các khuyết điểm chất lượng của men răng ảnh hưởng đến một đến bốn chiếc răng hàm lớn vĩnh viễn, tổn thương này cũng thường xuất hiện kèm theo ở các răng cửa. Các thuật ngữ trước đây bao gồm men đục không khoáng hóa (nonflour), thiểu sản men nội sinh, các điểm mờ đục, các men mờ vô căn, men đục và răng phô mai.
Vào năm 2003, MIH được mô tả thêm là một khuyết điểm men răng chất lượng do sự giảm khoáng hóa và các thành phần vô cơ của men răng, dẫn đến sự đổi màu và gãy vỡ của các răng bị ảnh hưởng. Ban đầu, tình trạng này được mô tả là ảnh hưởng đến các răng hàm lớn vĩnh viễn và răng cửa. Tuy nhiên, các quan sát gần đây đã chỉ ra rằng các khuyết điểm này có thể ảnh hưởng đến bất kỳ chiếc răng sữa hoặc răng vĩnh viễn nào. Các răng hàm lớn vĩnh viễn bị ảnh hưởng bởi MIH thể hiện sự tiến triển sâu răng nhanh chóng ngay sau khi mọc trong phần lớn các trường hợp, gây ra những thách thức đáng kể cho người bệnh cũng như cho các bác sĩ. Mặc dù tình trạng này thường xuyên gặp phải trong các phòng khám nha khoa, các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng các bác sĩ thường gặp khó khăn đáng kể trong việc chẩn đoán và điều trị MIH.
Hình 1: Kém khoáng hóa men răng cửa
Cơ chế gây bệnh của MIH vẫn chưa rõ ràng, nhưng biểu hiện lâm sàng của các tổn thương khu vực và không đối xứng gợi ý về một nguồn gốc toàn thân, với sự gián đoạn trong quá trình tạo men răng có khả năng xảy ra ở giai đoạn trưởng thành sớm hoặc thậm chí sớm hơn tại giai đoạn tiết men muộn. Nhìn chung, tình trạng này dường như là đa yếu tố và các yếu tố toàn thân như bệnh cấp tính hoặc mãn tính, hoặc tiếp xúc với ô nhiễm môi trường trong ba tháng cuối của thai kỳ và ba năm đầu đời đã được đề xuất là các yếu tố gây bệnh hoặc góp phần gây bệnh. Số lượng răng bị ảnh hưởng có liên quan đến thời điểm xảy ra sự rối loạn hệ thống; trẻ em gặp vấn đề trước khi sinh, trong khi sinh và sau sinh thường có nhiều răng bị ảnh hưởng nhiều hơn theo thứ tự tăng dần.
Nhiều nguyên nhân khả dĩ đã được đưa ra, chẳng hạn như nhiễm trùng đường hô hấp, các biến chứng trong và sau sinh, dioxin, thiếu oxy, nhẹ cân, rối loạn chuyển hóa canxi và phosphate, các bệnh thường gặp ở trẻ em, sử dụng kháng sinh và cho con bú kéo dài. Ngoài ra, một số nghiên cứu đã cho thấy vai trò lớn của yếu tố di truyền trong bệnh học của MIH, cho thấy rằng các biến đổi về gen di truyền có thể tương tác với các yếu tố toàn thân dẫn đến MIH.Top of FormBottom of Form
Hình 2: Kém khoáng hóa men răng hàm lớn
2. Chẩn đoán:
Thời điểm lý tưởng để chẩn đoán MIH là ngay khi răng xuất hiện trong khoang miệng, dù ở hàm răng sữa hay răng vĩnh viễn. Việc khám cần được thực hiện trên các bề mặt răng sạch và ẩm. Biểu hiện lâm sàng của MIH phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng và có thể dao động từ các đốm trắng, đốm đục đốm vàng-nâu, vỡ men răng sau khi mọc đến sâu răng không điển hình nằm ở ít nhất một chiếc răng hàm lớn vĩnh viễn, có hoặc không có trên răng cửa. Các tổn thương cần có kích thước lớn hơn 1 mm để được ghi nhận là MIH. Khi các dấu hiệu lâm sàng như vậy tồn tại trong quá trình khám, bác sĩ nên hỏi cha mẹ về bất kỳ bệnh lý nào xảy ra trong thời kỳ trước sinh, trong sinh, sau sinh hoặc ba năm đầu đời để hỗ trợ chẩn đoán. Tiêu chuẩn chẩn đoán thường được sử dụng là bộ tiêu chuẩn của Weerhijm và cộng sự đưa ra (Bảng 1).
Đặc điểm chính | Mô tả |
Tổn thương đục màu có ranh giới rõ | - Tổn thương đục màu có ranh giới rõ ràng - Đa dạng về màu sắc và kích thước - Tổn thương có kích thước trên 1mm |
Vỡ men ngay sau khi mọc răng | - Tổn thương bề mặt răng xuất hiện ngay sau khi răng mọc - Mất men răng có thể xảy ra khi răng vừa nhô ra khỏi lợi hoặc ngay sau khi răng mọc - Thường liên quan tới những tổn thương đục màu ranh giới rõ có từ trước |
Phục hồi không điển hình | - Kích thước và hình dạng của phục hồi không phù hợp với hình thể sâu răng thông thường |
Nhổ răng hàm lớn do MIH | - Mất răng hàm lớn thứ nhất vĩnh viễn thường liên quan tới răng khác trong miệng. - Tổn thương đục màu hoặc phục hồi không điển hình ở các răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất kết hợp với mất răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất khác - Mất răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất trên một bộ răng tương đối toàn vẹn và có tổn thương đục màu ở răng cửa |
Không mọc răng hàm hoặc răng cửa | Răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hoặc răng cửa chưa mọc lên |
Bảng 1: Tiêu chí đánh giá để chẩn đoán MIH theo Weerheijm và cộng sự
3. Điều trị:
3.1. Điều trị răng hàm mắc MIH:
Nghiên cứu đã chỉ ra rằng răng hàm lớn mắc MIH cần điều trị nha khoa nhiều hơn từ năm đến mười lần so với răng hàm không mắc MIH. Khi xử lý những chiếc răng này, cân nhắc lâm sàng đầu tiên là liệu nên phục hồi hay nhổ bỏ. Điều này phụ thuộc vào các yếu tố như: độ tuổi của trẻ; mức độ nghiêm trọng của MIH; tình trạng của tủy răng; sự hiện diện của mầm răng khôn; khả năng phục hồi của răng; tiên lượng dài hạn dự kiến; và chi phí điều trị dài hạn.
3.1.1. Phục hồi thân răng bằng nhựa xâm nhập:
Còn được gọi là thẩm thấu mài mòn, kỹ thuật này sử dụng một loại nhựa có độ nhớt rất thấp, có khả năng thẩm thấu vào men răng bị khử khoáng. Icon của DMG (Hamburg, Đức) là vật liệu duy nhất có sẵn cho quy trình này. Nhà sản xuất khuyến nghị sử dụng vật liệu này để điều trị sâu răng khởi phát và/hoặc tổn thương đốm trắng sâu tới phần ba ngoài của ngà răng. Hệ thống Icon bao gồm: Icon-Etch (axit hydrochloric 15%), Icon-Dry (ethanol 99%) và Icon-Infiltrant (nhựa gốc Methacrylate). Axit hydrochloric được sử dụng để loại bỏ lớp bề mặt tương đối nguyên vẹn và mở đường tiếp cận vào thân của tổn thương, sau đó nhựa lỏng sẽ thẩm thấu vào các kênh giao tiếp rộng. Mặc dù sản phẩm này không có tính chất sinh học, vì vậy không cho phép tăng cường khoáng chất của tổn thương trong tương lai, các nhà nghiên cứu gợi ý rằng nó có thể bảo vệ chống lại tấn công axit, cải thiện các tính chất cơ học vi mô của men răng và giảm sự hỏng men răng sau khi mọc và/hoặc cải thiện khả năng kết dính và kết quả phục hồi.
Hình 3: Bộ kit ICON của DMG
3.1.2. Phục hồi thân răng bằng vật liệu trám:
Khi phục hồi răng bị giảm khoáng, các bác sĩ thường gặp khó khăn trong việc xác định ranh giới của lỗ hàn. Thiết kế lỗ hàn đóng vai trò quan trọng, vì các phần men răng bị lỗi có thể làm giảm chất lượng kết quả cuối cùng. Thiết kế khoang sâu được khuyến nghị nên bao gồm việc loại bỏ tất cả phần men răng xốp nhưng không nhất thiết phải là men răng bị đổi màu, cho đến khi đạt được sự kháng cự với mũi khoan hoặc đầu dò.
Phục hồi bằng GIC hoặc RMGIC có thể được xem như là một phương pháp tiếp cận trung gian cho đến khi phục hồi hoàn chỉnh được thực hiện. Nhựa composite là vật liệu được lựa chọn và khuyến nghị cho việc phục hồi một đến ba bề mặt, và việc tiền xử lý bằng 5,25% natri hypoclorit có thể cải thiện độ bám dính. Hợp kim amalgam nên được tránh do các lỗ hàn có hình dạng không điển hình trong các răng hàm MIH, do đó sự hỏng hóc thường xảy ra ở ranh giới, nó không có tính bám dính nên không khôi phục được độ bền của răng, và là một chất cách nhiệt kém.
3.1.3. Phục hồi thân răng bằng chụp thép có sẵn:
Chụp thép có sẵn là một sự lựa chọn rẻ tiền với tỷ lệ thành công cao đã được báo cáo nhiều. Chúng có lợi thế đặc biệt là duy trì tính toàn vẹn cấu trúc của răng trong khi làm giảm các triệu chứng quá mẫn cảm, duy trì sự tiếp xúc khớp cắn và có thể thực hiện được trong một lần khám, vì vậy chúng lý tưởng để sử dụng cho các răng có nhiều mặt tiếp xúc. Chụp thép có sẵn có lợi thế mạnh trong các trường hợp cần phục hồi lại kích thước dọc của răng. Kỹ thuật lắp chụp thép có sẵn đơn giản, có thể áp dụng kỹ thuật Hall technique để thực hiện mà không cần mài răng.
Hình 4: Điều trị bằng chụp thép tiền chế
3.1.4. Nhổ răng có kế hoạch:
Nhổ răng có kế hoạch được chỉ định cho những răng bị gãy vỡ nghiêm trọng hoặc những răng có liên quan đến tủy răng hoặc có liên quan đến áp xe răng hoặc viêm mô tế bào hàm mặt mà việc giữ răng phức tạp trong khi đó có phương án thay thế khác như kéo răng hàm lớn thứ hai thay thế và răng khôn thay thế răng hàm lớn thứ hai. Tuy nhiên, nếu nhổ răng, đóng khoảng tự nhiên không phải là điều đơn giản, ngay cả khi thực hiện ở thời điểm lý tưởng là 8-10 tuổi. Nhiều nghiên cứu đã báo cáo tỷ lệ thành công có thể thay đổi, khả năng đóng khoảng tự nhiên thay đổi khi nhổ răng MIH. Những kết quả này tương tự như kết quả được thấy sau khi nhỗ răng hàm MIH và không bị MIH nhưng tiên lượng xấu. Để đảm bảo kết quả tốt nhất có thể, cần đánh giá về tình trạng lệch lạc răng hàm của trẻ, bất kỳ chứng tụt lợi nào, sự hiện diện hay răng mọc chen chúc, sự hiện diện của chiếc răng hàm vĩnh viễn thứ ba và giai đoạn phát triển sọ mặt của trẻ là cần thiết để hỗ trợ quá trình ra chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị toàn diện.
3.2. Điều trị nhóm răng trước mắc MIH:
3.2.1. Vi mài mòn:
Phương pháp này đã có từ những năm 1980. Có nhiều kỹ thuật vi mài mòn khác nhau, có thể hệ thống hai phương pháp đó là cơ học và hóa học. Thường vi mài mòn không lấy bỏ quá 0,2mm men răng.
- Phương pháp cơ học: Phương pháp cơ học sử dụng các mũi khoan siêu âm hoặc các hệ thống máy phun cát (khí muối sinh học) trên miệng. Attal và cộng sự (2014) đã đề xuất một kỹ thuật cải tiền để xử trí thẩm mỹ răng cửa bị MIH và nó được giới thiệu là "kỹ thuật xâm nhập nhựa sâu" (deep resin infiltration technique). Kỹ thuật này đòi hỏi sửa soạn răng bị tổn thương bằng một thiết bị phun cát trong miệng để đảm bảo rằng sự thâm nhập có thể đạt được đầy đủ ở vị trí tổn thương. Lượng men bề mặt bị lấy đi không nên vượt quá 500um và sau khi xâm nhập nhựa, có thể phục hồi lại bề mặt bằng các loại composite phù hợp nếu bề mặt bị lõm. Ngoài ra dao mổ cũng có thể được coi là một kỹ thuật vi mài mòn khi được sử dụng trong phương pháp sử dụng nhựa xâm nhập.
- Phương pháp hóa học: Phương pháp hóa học là sử dụng các dung dịch như acid với các nồng độ khác nhau (tùy loại acid), ví dụ: HCI 6,6%, H,PO, 37%, bôi lên bề mặt tổn thương và dùng tay khoan chậm với mũi silicon lầy đi lớp men bề mặt một cách tối thiểu. Opalustre là hệ thống phối hợp cả hai cơ chế cơ và hóa học. Sự kết hợp của acid chlohydric với các hạt mài mòn dẫn đến sự ra đời và phát triển một số sản phẩm thương mại. Hợp chất Prema (Công ty Nha khoa Premier, Philadelphia, PA, Hoa Kỳ), chứa 10% acid clohydric, là sản phẩm đầu tiên được đưa ra thị trường. Hiện tại, nồng độ acid chlohydric thấp hơn được sử dụng, khoảng 6,6%, dưới tên sản phẩm thương mại là Opalustre (Ultradent Products Inc., South Jor-dan, UT, United States). Cả hai sản phẩm đều sử dụng silicon carbide làm chất mài mòn với các dạng hạt khác nhau được phân tán trong gel, có thể hòa tan trong nước và có thể được để loại bỏ dễ dàng.
3.2.2. Phục hồi bằng nhựa xâm nhập:
Hình 5: Điều trị bằng nhựa xâm nhập
Nhựa xâm nhập (với ICON DMG) đã được sử dụng cho tất cả các đốm trắng mờ đục của nhiều loại tổn thương như sâu răng giai đoạn sớm, MIH, răng nhiễm fluoride... Nhựa xâm nhập này rất loãng như nước và có màu trong suốt. Đây là lựa chọn xâm lấn tối thiểu và kỹ thuật không quá phức tạp nhằm mục đích cải thiện độ trong mờ, tính chất quang học và màu sắc tổng thể của răng cửa bị tổn thương. Tăng cường vệ sinh răng miệng là điều cần thiết vì men răng bị tốn thương dễ bị sâu răng hơn. Kỹ thuật này là sự lựa chọn khả thi để che màu cho các đồm màu trắng trong MIH, mặc dù chưa có bằng chứng chắc chắn về việc theo dõi các nhóm này. Ngoài ra, những thay đổi độ cứng ở mức vi thể của men tạo ra vẫn không thể đoán trước được vì độ sâu thẩm thấu của nhựa không nhất quán và có thể thay đổi một phần tùy thuộc vào quy trình xử lý trước, thời gian bôi nhựa xâm nhập. Tuy nhiên, các tổn thương này thường nằm ở các vị trí bề mặt không chịu lực nhai nên sự thay đổi về độ cứng vi mô sẽ không ảnh hưởng đến quá trình điều trị.
Hình 6: Điều trị bằng nhựa xâm nhập
3.2.3. Phục hồi bằng composite:
Phục hồi bằng composite (có thể hoặc không loại bỏ lớp men) có thể che đi sự đổi màu và phục hồi các vị trí mất tố chức. Phương pháp này phối hợp với nhựa xâm nhập thì tốt hơn vì khi sử dụng nhựa xâm nhập thì đếm mờ đục đổi màu, giúp đạt được kết quả tốt hơn cũng như tăng sự dán dính. Các răng có tổn thương ở sâu có thể cần khoan bỏ lớp men răng nhưng điều này nên được thực hiện một cách thận trọng nhất vì có thể do giải phẫu tủy răng của răng cửa chưa đóng chóp. Do đó, có thể cần dùng các loại composit che màu để che phần màu nâu mà không cần loại bỏ men răng nhiều trước khi dùng các lớp composit ngà răng, men răng. Theo thời gian, vết ố, mòn và gãy ở rìa có thể xảy ra và cần thay thế các phục hình composite.
3.2.4. Phục hồi bằng tẩy trắng:
- Kỹ thuật tẩy trắng có etching: Tẩy trắng có etching là một kỹ thuật xâm lấn tối thiểu có thể được sử dụng để loại bỏ các vết ố vàng nâu, mặc dù độ bền hiệu quả của nó đã bị nghi vấn với răng mắc MIH. Răng được tẩy trắng với natri hypoclorit 5% trong tối đa 20 phút, sau đó là bôi acid phosphoric 37% và đặt resin.
- Tẩy trắng bằng máng: Mục đích là đề ngụy trang các vết trắng đục bằng cách tăng độ sáng tổng thể của răng, chuyển các đốm màu nâu hoặc vàng thành đốm màu trắng. Lứa tuổi được chỉ định thay đổi theo từng quốc gia. Các tác dụng phụ có thể xảy ra là: nhạy cảm, kích ứng niêm mạc và thay đổi bề mặt men răng. Tẩy trắng răng có thể được thực hiện bằng máng hoặc tại phòng khám với các đèn hỗ trợ. Tấy trắng răng có thể được sử dụng ở thanh niên để ngụy trang độ trắng đục bằng cách tăng độ trắng tổng thể của răng. Nó có sẵn dưới dạng gel hydrogen peroxide (lên đền 6%) hoặc carbamide peroxide (10 hoặc 16%) được sử dụng trong các khay cá nhân.
4. Dự phòng:
Răng hàm mắc MIH rất dễ bị sâu răng vì men răng kém khoáng hóa, răng nhạy cảm trẻ không dám chải răng và khi bị sâu răng thì bị phá hủy rất nhanh, do vậy dự phòng sớm ngay khi răng mới mọc là rất cần thiết. Những trẻ sinh non, thiếu oxy khi sinh, các trẻ trong những năm đầu đời hay mắc các bệnh toàn thân, trẻ có răng hàm sữa thứ hai kém khoáng hóa cần được khám định kỳ và theo dõi quá trình mọc răng chặt chẽ để phát hiện kịp thời các tổn thương, vì đây là những đối tượng có nguy cơ cao có răng mắc MIH.
Để dự phòng sớm cần hướng dẫn tang cường vệ sinh răng miệng và chế độ ăn cho trẻ, sử dụng các sản phẩm dự phòng như nước súc miệng có fluor, véc-ni fluor (Hình 7). Kỹ thuật tái khoáng hóa là một quá trình quan trọng trong việc dự phòng và phục hồi răng bị ảnh hưởng bởi MIH, đặc biệt là ở trẻ nhỏ, vì phòng ngừa và điều trị sớm có thể mang lại lợi ích lâu dài.
Hình 7: Véc-ni fluor
Quá trình mất khoáng có thể được đảo ngược bằng cách áp dụng các kỹ thuật tái khoáng hóa khác nhau như kiểm soát chế độ ăn uống, kiểm soát mảng bám, sử dụng probiotics hoặc tăng cường hấp thu canxi và phốt phát tại chỗ. Các kỹ thuật này có thể được phân loại thành tái khoáng hóa có chứa fluor và không chứa fluor. Fluor được biết đến với tính chất tái khoáng hóa của nó, có thể được tìm thấy trong nước bọt, dịch mảng bám và bề mặt răng từ bên trong, cũng như trong các sản phẩm chứa fluor từ bên ngoài như véc-ni fluor, gel fluor và kem đánh răng. Nó có thể được cung cấp hệ thống qua nước, muối hoặc qua việc áp dụng tại chỗ bởi cá nhân hoặc chuyên gia nha khoa. Đối với véc-ni fluor, có một số sản phẩm hàng đầu như Duraphat (Colgate), MI Varnish (GC Corp.) (Hình 8) với hàm lượng fluor lên đến 22600 ppm, có thể được áp dụng dưới dạng một lớp mỏng trực tiếp lên răng khô với lượng 0,25ml cho răng sữa và 0,4ml cho răng vĩnh viễn, 2 lần một năm đối với răng ít nguy cơ và 4 lần một năm đối với răng có nguy cơ sâu cao dựa trên hướng dẫn của Học viện Nha khoa Nhi khoa Hoa Kỳ (AAPD). Tuy nhiên, quy trình nêu trên chỉ được áp dụng như một phương pháp phòng ngừa. Nếu răng đã bị MIH, véc-ni fluor nên được áp dụng mỗi tuần một lần trong 4 tuần liên tiếp, kết hợp với việc phủ khe rãnh sau tuần đầu tiên của quá trình điều trị.
Hình 8: MI Varnish của GC
Ngày nay, khi điều trị răng MIH, véc-ni fluor, gel và CPP-ACP đã được chứng minh là những sản phẩm hàng đầu trên thị trường với hiệu quả không thể sánh bằng và giá cả phải chăng. Việc sử dụng chất tẩy trong quá trình tẩy trắng không được khuyến khích vì nó làm giảm các thành phần tái khoáng hóa như canxi và phốt phát, đồng thời tăng hàm lượng carbon, điều này có thể làm tan men răng. Hơn nữa, ngoài các sản phẩm fluor và CPP-ACP, phương pháp sử dụng sản phẩm từ nhựa như ICON DMG cũng là một giải pháp tốt nhất hiện có trên thị trường. Ý kiến này cũng được đồng ý bởi một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên kéo dài 18 tháng do Vinicius và các cộng sự thực hiện, họ cho rằng tỷ lệ PEB (Sự hỏng men răng sau khi mọc) trong nhóm sử dụng thẩm thấu nhựa thấp hơn đáng kể so với nhóm sử dụng liệu pháp fluor, do đó phương pháp này được cho là hiệu quả hơn khi điều trị người bệnh MIH.
Hình 9: GC Tooth mousse
CPP-ACP hiện được bán dưới tên thương hiệu Tooth Mousse (GC Corp.) (Hình 9), là một loại kem dựa trên nước được khuyến nghị từ 7 tuổi, có thể sử dụng tại nhà bởi chính người bệnh. Sản phẩm này có thể được áp dụng trực tiếp bằng ngón tay, sau đó lan đều bằng chuyển động của lưỡi hoặc bằng cách sử dụng khay tẩy trắng ít nhất 5 phút. Nó được khuyên dùng ở giai đoạn men sớm khi răng mới mọc chưa trưởng thành do sự tương tác sinh học của canxi và phốt phát giúp quá trình tái khoáng hóa và giảm nhạy cảm. Sự kết hợp giữa CPP-ACP và véc-ni fluor đã được chứng minh là có lợi nhất và hiệu quả nhất trong điều trị MIH cũng như HPSM, là một tình trạng răng miệng tương tự xảy ra ở răng hàm thứ hai. Tuy nhiên, trong trường hợp HPSM, các chuyên gia nha khoa nên tập trung vào việc chẩn đoán sớm, chính xác nhằm làm chậm và có khả năng ngăn chặn tổn thương cho đến khi răng thay thế vĩnh viễn mọc lên. Ưu tiên trong điều trị răng HPSM là ngăn chặn bất kỳ sự tiến triển nào, do đó việc chải răng bằng kem đánh răng fluor hoặc CCP-ACP ít nhất hai lần mỗi ngày trong ít nhất 2 phút và kiểm tra nha khoa mỗi 6 tháng là rất khuyến khích.
Tóm lại, lựa chọn phương pháp và vật liệu phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của nha sĩ, mức độ nghiêm trọng của tổn thương, thời gian của trình tự mọc răng và quan trọng nhất là sự hợp tác của người bệnh.
Bottom of Form