1. Đại cương
1.1. Định nghĩa và phân loại:
1.1.1. Định nghĩa:
Hen phế quản là tình trạng viêm mạn tính ở đường thở, có sự tham gia của nhiều loại tế bào viêm và các thành phần của tế bào, chủ yếu là tế bào mastoxyt, bạch cầu ái toan (E), lymphoT, đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính (N) và các tế bào biểu mô phế quản; ở những cơ địa nhạy cảm. Quá trình viêm này gây khó thở rít, ho, tức ngực từng đợt tái diễn, thường bị về đêm và sáng sớm. Những đợt này thường bị tắc nghẽn đường thở có thể tự hồi phục hoặc do điều trị. Quá trình viêm này hay đi kèm theo tăng tính phản ứng phế quản với nhiều tác nhân kích thích gây co thắt cơ trơn phế quản.
1.1.2. Phân loại:
- Hen ngoại sinh (hen dị ứng): khởi phát từ khi còn trẻ (hen sớm), thường kèm với eczema hoặc viêm mũi dị ứng, tiền sử gia đình (bị hen hoặc tạng atopic), test da dương tính với dị nguyên.
- Hen nội sinh (hen nhiễm trùng): là những trường hợp hen không do dị ứng, thường là hen muộn (trên 30 tuổi), không có tiền sử gia đình bị hen, triệu chứng dai dẳng, test da âm tính, không rõ yếu tố làm bùng nổ cơn hen (trừ nhiêm trùng và aspirin), IgE máu bình thường.
- Hen hỗn hợp: chiếm khoảng 20%, gồm cả các yếu tố hen nội sinh và ngoại sinh.
1.2. Cơ chế bệnh sinh:
1.2.1. Tăng tính phản ứng của phế quản:
Ở các người bệnh hen đều có tăng phản ứng phế quản gây co hẹp phế quản khi đáp ứng với các tác nhân kích thích, mà viêm đường thở là nguyên nhân chủ yếu của tăng tính phản ứng phế quản. Các tác nhân kích thích phế quản có thể tác động trực tiếp lên cơ trơn phế quản hoặc gián tiếp đo giải phóng các chất trung gian.
Các chất trung gian hóa học (như: histamin, bradykinin, leucotriene và các yếu tố hoạt hóa tiểu cầu) tác động gây co thắt, phù nề, tăng tiết phế quản; một số protein trong bạch cầu ái toan còn có khả năng gây phá hủy biểu mô phế quản.
1.2.2. Tế bảo viêm và các chất trung gian hóa học:
Đây là giả thuyết phổ biến nhất hiện nay: các tế bào viêm (Mast., E, B, Ly...) giải phóng các men, yếu tố hoa ứng động, các chất trung gian hóá học, các cytokin tác động trực tiếp lên cơ trơn phế quản gây phản ứng viêm, phù nề, co thắt phế quản thành cơn hen.
1.2.3. Cơ chế thần kinh:
Mất cân bằng của hệ thần kinh thực vật (thần kinh tự động). Hệ thần kinh tự động ở đường thở có 3 thành phần là:
+ Hệ giao cảm: chất trung gian là adrenalin gây giãn phế quản.
+ Hệ không giao cảm và không phó giao cảm (NANC).
1.2.4. Các yếu tố kích thích:
- Nhiễm vi khuẩn, virút (đặc biệt nhiễm virút đường hô hấp trên) .
- Hít phải dị nguyên : bụi nhà (44%), bụi lông gia súc, gia cầm, bụi xác côn trùng, nấm mốc, phấn hoa.
.- Bụi ô nhiễm môi trường, thay đổi thời tiết (như giảm nhiệt độ, độ ẩm và sương mù, đặc biệt khi trời lạnh và khô), hút thuốc .
- Một số thuốc: aspirin, thuốc giảm đau non - steroide làm bùng nổ cơn hen.
- Gắng sức.
- Một số loại thức ăn: tôm, cua, cá...
- Nghề nghiệp: tiếp xúc với một số muối kim loại, bụi gỗ...
- Tâm lý: vui buồn quá độ có thể kích thích gây cơn hen.
- Nội tiết: một số trường hợp hen liên quan với khi có thai và kinh nguyệt.
- Phản xạ dạ dày - thực quản: trào ngược dịch dạ dày.
2. Triệu chứng làm sàng.
2.1. Triệu chứng lâm sàng cơn hen điển hình :
- Khó thở cơn chậm, rít, thường về đêm. Có thế có triệu chứng báo hiệu hắt hơi, sổ mũi, ho khan, tức ngực. Khó thở chủ yếu ở thì thở ra; cơn nặng phải ngồi chống tay, há miệng để thở; cơn có thể kịch phát hoặc liên tục. Gần hết cơn ho tăng dần, khạc đờm trắng, dính, quánh như bột sắn chín. Nếu có bội nhiễm thì đờm nhầy - mủ màu vàng hoặc xanh, càng khạc đờm ra càng thấy khó thở đỡ dần và hết cơn. Ngoài cơn vẫn làm việc bình thường.
- Khám phổi trong cơn: gõ vang, rung thanh bình thường, rì rào phế nang giảm, có ran rít, ran ngáy (tùy mức độ) ở khắp 2 phổi.
2.2. Các loại cơn hen:
- Cơn kịch phát: cơn điển hình khó thở chậm, rít xuất hiện đột ngột trong vòng vài phút đến hàng giờ (1-3 giờ).
- Cơn liên tục: khó thở chậm rít, kéo dài 4- 5 giờ đến một vài ngày.
Cơn ác tính: cơn liên tục nặng kéo dài trên 24 giờ do tắc nghẽn phế quản tận, điều trị bằng thuốc hen thông thường không kết quả gây biến chứng suy hô
hấp, suy tim phải và có thể tử vong.
3. Cận lâm sàng..
- Công thức máu: E tăng trên 10%. Nếu bội nhiễm thì bạch cầu tăng, N tăng.
- Xét nghiệm đờm có: E, tế bào phể quản, tinh thể Charcot-Leyden .
- Chức năng hô hấp: rối loạn thông khí tắc nghễn có hồi phục hoặc rối loạn hỗn hợp.
Đo FEV, , sau đó xịt 2 nhát salbbutamol liều 200pg - 300pg. Sau 30 phút đo lại. Nếu FEV, tăng >15% là test hồi phục phế quản dương tính.
PEF thay đổi ≥ 20% trong ngày (sáng, tối) có giá trị chẩn đoán hen phế quản.
Test gắng sức: khi chức năng phổi bình thường làm test đi bộ 6 phút (chú ý không có tiền sử thiếu máu cơ tim mới làm test này) thấy giảm PEF ít nhất 15% ở 50% người bệnh hen .
Test kích thích: hít histamin hoặc methacholin sẽ gây cơn hen ở nồng độ tháp hơn rất nhiều so với người bình thường(100µg so với 10.000 µg ở người bình thường). Test này nguy hiểm nên chỉ làm ở những nơi có kinh nghiệm và người bệnh hen ngoài cơn.
Chú ý: một số người bệnh bị hen, nhưng chỉ có triệu chứng ho, đặc biệt là ho về đêm, nếu nghi ngờ hen có thể làm test hồi phục và điều trị thử.
- Test dị nguyên để chẩn đoán hen ngoại sinh.
4. Thể lâm sàng.
4.1. Hen trẻ em:
Cơn khó thở rít, hay gặp ở trẻ em, đặc biệt là khi có nhiễm vi rút đường hô hấp cấp. 1/3 số người bệnh sau này có thể bị hen nhưng thường được chấn đoán viêm phế quản co thắt, dẫn đến điều trị không thích hợp (dùng kháng sinh + giảm ho) làm bệnh dễ chuyển thành thể hen nặng, hoặc mạn tính gây dị dạng lồng ngực, giảm phát triển cơ thể.
Có 2 loại cơ địa kèm theo thở rít ở trẻ em:
+ Không có cơ địa dị ứng: chi bị thớ rít khi có nhiêm vi rút đường hô hấp; khi trẻ lớn hơn, đường thở của trẻ phát triển thì tự khỏi.
+ Có cơ địa dị ứng: cũng bị khó thơ nặng hơn khi có nhiêm vi rút đường hô hấp nhưng sẽ bị hen ở suốt thời kỳ trẻ con (nhóm này thường bị kèm theo các bệnh dị ứng như : eczema, viêm mũi dị ứng, dị ứng với các thức ăn hoặc dấu hiệu khác của dị ứng).
Cả hai nhóm trên nếu điều trị tích cực như hen đều có kết quả tốt.
4.2. Hen gắng sức:
Các yếu tố gây hen găng sức: thở khí lạnh và khô làm tăng áp lực thẩm thấu của đường hô hấp gây co thất dương thở và làm tăng các yếu tố hóa ứng động N và histamin. Có thể tránh hen do gắng sức bằng thở khí ấm và ẩm khi găng sức, hoặc dùng thuốc kích thích ß2 adrenergic trước khi gắng sức.
4.3. Hen nghề nghiệp:
Một số trường hợp bị hen khi tiếp xúc với bụi ô nhiễm do nghề nghiệp như:
công nhân ở xưởng cao su, tiếp xúc với epoxy, công nhân ở xưởng gỗ, bánh mì, sản xuất một số thuốc và sản phẩm sinh học, bông, vải, sợi...
Chẩn đoán hen nghề nghiệp khi một công nhân có thể tạng atopy công tác ở một số nghề như đã nói ở trên, thường bị cơn hen ở cuối ngày làm việc hoặc buổi tối sau khi lâm việc về, đỡ khó thở sau khi được nghỉ cuối tuần.
5. Biến chứng.
- Cấp tính: hen ác tính, tâm - phế cấp, tràn khí màng phối.
- Mạn tính: khí phế thũng, biến dạng lồng ngực, suy hô hấp mạn, tâm - phế mạn.
6. Chẩn đoán.
6.1. Chẩn đoán xác định:
Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng (lâm sàng là chủ yếu).
6.2. Chẩn đoán phân biệt:
6.2.1. Bệnh phối tắc nghẽn mạn tính:
Khởi phát muộn (sau 40 tuổi), có tiền sử hút thuốc nhiều năm hoặc tiếp xúc với bụi khói, không có tiền sử gia đình bị hen, người bệnh không có tiền sử dị ứng.
Bệnh sử có ho khạc mạn tính, khó thở khi gắng sức, đôi khi có khó thở thành cơn. Chức năng hô hấp: có rối loạn thông khí tắc nghẽn hoặc hỗn hợp không hồi phục. Test hồi phục phế quản âm tính.
6.2.2. Hen tim:
Ở người có hẹp lỗ van hai lá, hở van động mạch chủ, suy tim trái. Do ứ máu ở phổi về ban đêm gây xung huyết và phù nề phế quản, kích thích gây co thắt cơ phế quản.
Triệu chứng: có cơn khó thở về đêm; nghe phổi có ran rít, ran ngáy, ran ẩm;
đờm có bọt màu hồng; X quang phổi: hình ảnh phổi tim; điều trị lợi tiểu, chống suy tim thì đỡ khó thở.
6.2.3. Các bệnh hiêm gặp khác:
. Histeria thể hen: là một bệnh lý tâm thần.
. Viêm phổi kẽ ở người nuôi chim.
.Chít hẹp phế quản do u, tắc nghẽn đường thở trên do viêm hoặc u thanh quản.
7. Điều trị.
7.1. Chống co thắt phế quản: dùng các loại thuốc sau:
- Thuốc thuộc nhóm methyl xanthin:
Theophylin, viên 0,1g, uống mỗi lần từ 1-3 viên khi lên cơn.
Synthophylin, ống 0,24g, pha với glucose 20% x 20 ml tiêm tĩnh mạch chậm cứ 2 - 4 giờ có thể tiêm nhắc lại một lần. Nếu phải dùng từ 2 ống trở lên, thì truyền tĩnh mạch.
- Thuốc kích thích B2 adrenergic: salbutamol, ventolin, terbutalin, (brican)... dùng đạng uống, khí dung, tiêm : ventolin xịt 1 - 3 nhát/lần khi lên cơn. Salbutamol 4 mg x 1-3 viên / lần uống khi lên cơn hen.
- Thuốc kháng cholinergic: ipratrepium bromide (atrovent) xịt, hoặc dùng
dạng phối hợp với fenotenol (berodual).
- Dự phòng cơn hen về đệm: theostast, saimeteroi (tác dụng kéo dài 8-12 giờ).
7.2. Chống viêm:
. Mets l p ng, uớng khởi đâu 6 viện / ngày, sau đó cứ 4 ngày giảm dần ) coniocid tại prednisolon dạng tiêm truyền (hydro satison hemisucinat 100 mg).
Cortiocid tại chỗ: becotid, pulmicot, seretide dùng dưới dạng xịt, hít hoặc khí dung.
7.3. Nhóm chống dị ứng:
- Zaditen 1 mg x 2v / ngày. Hoặc các thuốc kháng histamin tổng hợp.
- Sodium cromoglycat (intal): dạng khí dung hoặc xịt 4 lần / ngày. Thường có tác dụng tốt ở trẻ em. Tác dụng dự phòng hen.
7.4. Kháng sinh:
Dùng khi có bội nhiễm, nhưng tránh dùng các thuốc dễ gây dị ứng (penixilin).
7.5. Khi cấp cứu:
Ngoài các thuốc trên, cần cho thở oxy, long đờm, giảm ho, truyền dịch , trợ tim mạch. Đặc biệt dùng corticoid liều cao. Nếu cần thiết cho người bệnh thở máy.
7.6. Các biện pháp điều trị khác:
- Đông y: cây ớt rừng, viên hen TH,2 , mật lợn....
- Các biện pháp can thiệp: cấy chỉ catgut vào huyệt, cắt hạch giao cảm cổ, mổ bóc vỏ cuống phối (ít làm ).