Tình trạng tăng glucose máu ở phụ nữ mang thai và xu hướng tầm soát đái tháo đường thai kỳ hiện nay
Tăng glucose máu ở phụ nữ mang thai là gì?
Tăng glucose máu ở phụ nữ mang thai bao gồm đái tháo đường trước khi mang thai và tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai, kể cả những trường hợp người bệnh đã có rối loạn dung nạp glucose từ trước (nhưng chưa được phát hiện) hay là xảy ra đồng thời với quá trình mang thai. Tăng glucose máu ở phụ nữ mang thai làm tăng rõ rệt nguy cơ các tai biến sản khoa như thai dị dạng, thai chết lưu, thai to so với tuổi thai và các biến cố sản khoa quanh cuộc đẻ, khiến thai phụ có thể mắc các bệnh lý như tăng huyết áp, bệnh lý võng mạc, bệnh lý mạch vành và nhiễm trùng tiết niệu, tăng nguy cơ nhiễm độc thai nghén và nguy cơ bị đái tháo đường thực sự trong tương lai.
Nguyên nhân tăng glucose máu ở phụ nữ mang thai:
Thai kỳ là một yếu tố thuận lợi thúc đẩy sự xuất hiện các rối loạn điều hòa đường máu do tăng tình trạng kháng insulin. Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) có thể xảy ra khi tình trạng kháng insulin sinh lý này tăng kịch phát và cùng song song với sự thiếu hụt insulin tương đối. Tình trạng kháng Insulin được cho là đóng vai trò quan trọng làm tăng glucose máu do sự thay đổi các hoocmon trong thời kỳ mang thai. Nếu tình trạng đề kháng insulin trở nên quá mạnh, lượng đường trong máu của thai phụ sẽ tăng cao bất thường và dẫn đến ĐTĐTK.
Phân loại tăng glucose máu ở phụ nữ mang thai:
a.ĐTĐ trước thai kỳ: thể đái tháo đường này đã được chẩn đoán rõ ràng trước khi mang thai.
b. Với những trường hợp tăng glucose máu phát hiện lần đầu trong quá trình mang thai thì được phân loại như sau:
- ĐTĐ mang thai (Diabetes in pregnancy – DIP): được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của WHO với glucose huyết tương lúc đói ≥ 7 mmol/l (126 mg/dl); và/hoặc glucose huyết tương 2 giờ sau uống 75g glucose ≥ 11,1 mmol/l).
- ĐTĐTK sớm: bao gồm các mức độ tăng đường huyết nhẹ hơn dưới ngưỡng DIP tại thời điểm trước 24 tuần thai. Chẩn đoán ĐTĐTK sớm theo ADA bằng sử dụng nghiệm pháp dung nạp glucose đối với phụ nữ mang thai có yếu tố nguy cơ ĐTĐ mà chưa được chẩn đoán trước đó.
- ĐTĐTK rõ: khi được chẩn đoán bằng nghiệm pháp dung nạp glucose ở giai đoạn từ 24 tuần của thai kỳ và không có bằng chứng về đái tháo đường typ 1, đái tháo đường typ 2 trước đó.
Những thai phụ có nguy cơ tăng glucose máu:
Khuyến cáo sàng lọc sớm tình trạng tăng glucose máu ở những thai phụ có các yếu tố nguy cơ sau:
Tiền sử bản thân:
Có rối loạn dung nạp glucose, tiền đái tháo đường trước khi mang thai hoặc ĐTĐTK ở những lần mang thai trước.
Sảy thai liên tiếp hoặc thai lưu mà chưa tìm thấy nguyên nhân.
Đã từng sinh con to (cân nặng của con khi sinh trên 4000g).
Đã từng sinh non hoặc sinh con có bị dị tật bẩm sinh.
Đã từng có nhiễm độc thai nghén ở lần mang thai trước.
Tiền sử gia đình có người cùng huyết thống mắc bệnh đái tháo đường, đặc biệt là có người đái tháo đường thuộc thế hệ thứ nhất.
Tình trạng thai phụ hiện tại khi mang thai: thai phụ trên 35 tuổi, béo phì trước khi mang thai, tăng cân nhanh, hoặc có các biểu hiện khát nước, uống nhiều, tiểu nhiều, hoặc có đường niệu…
Sàng lọc và chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ:
ĐTĐTK thường không có bất kì triệu chứng nào. Hầu hết các trường hợp được phát hiện khi kiểm tra đường huyết trong quá trình khám thai. Một số thai phụ có thể xuất hiện một số triệu chứng nếu như lượng đường trong máu tăng quá cao (tăng đường huyết): tiểu nhiều và thường xuyên hơn, khát nước nhiều, mệt mỏi, khô miệng, nước tiểu có mùi khác thường hoặc có kiến bu, sút cân không rõ nguyên nhân, khó lành các vết trầy xước, vết thương…Các triệu chứng này khá phổ biến trong thai kì và không nhất thiết là dấu hiệu của bệnh.
Hiện nay, có nhiều khuyến cáo nhấn mạnh việc đánh giá nguy cơ đái tháo đường ở phụ nữ mang thai và nên tầm soát ngay trong lần khám đầu tiên đối với những phụ nữ có nguy cơ.
Ở lần khám thai đầu tiên: Đo HbA1c, glucose máu lúc đói hoặc glucose máu ngẫu nhiên trên tất cả hoặc chỉ những phụ nữ có nguy cơ cao. Chẩn đoán đái tháo đường ở phụ nữ mang thai nếu glucose lúc đói ³ 7,0 mmol/l (126 mg/dl), hoặc HbA1C ³ 6,5%, hoặc glucose máu bất kỳ ³ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) kết hợp khẳng định lại bằng glucose máu lúc đói hoặc HbA1C.
Nếu là nhóm nguy cơ cao nên thực hiện nghiệm pháp tầm soát sớm và nếu kết quả âm tính sẽ lặp lại khi tuổi thai 24-28 tuần bằng thực hiện nghiệm pháp dung nạp 75 gram Glucose – 2 giờ.
Chẩn đoán đái ĐTĐTK khi có ít nhất 1 kết quả lớn hơn hoặc bằng mức sau |
ĐH lúc đói | 5,1 mmol/l | 92 mg/dl |
ĐH sau 1h | 10,0 mmol/l | 180 mg/dl |
ĐH sau 2h | 8,5 mmol/l | 153 mg/dl |
Điều trị đái tháo đường thai kỳ:
- Phụ nữ có tình trạng tăng glucose máu cần được theo dõi và kiểm soát đường huyết tốt nhất nên bởi các bác sĩ chuyên khoa Nội tiết – Đái tháo đường, chuyên gia về dinh dưỡng, kết hợp với bác sỹ Sản khoa để hội chẩn khi cần thiết.
- Khuyến cáo nên kiểm soát đường huyết đạt mục tiêu hoặc càng gần bình thường càng tốt, nhưng chú ý không để bị hạ đường huyết.
- Khuyến cáo xử trí ban đầu nên bao gồm: điều chỉnh chế độ ăn và tập luyện ở mức vừa phải trong 30 phút/ngày hoặc hơn.
- Dùng thuốc:
+ Dùng Insulin điều chỉnh đường huyết nếu việc thay đổi lối sống, chế độ ăn uống, tập luyện không đủ để kiểm soát và duy trì đường huyết đạt mục tiêu. Chỉ dùng insulin người, không được dùng insulin động vật.
+ Không nên sử dụng thuốc viên để điều trị đái tháo đường trong thời gian mang thai vì không đảm bảo an toàn cho thai nhi.
+ Trong cuộc chuyển dạ đẻ: Tất cả các thai phụ đang điều trị đái tháo đường bằng insulin thì khi có dấu hiệu chuyển dạ sẽ được nhịn ăn, truyền dịch glucosse 5% pha với kaliclorua với tốc độ 100 - 125ml/giờ kết hợp truyền Insulin bơm tiêm điện theo phác đồ. Cần theo dõi đường huyết 1 giờ/lần cho sản phụ. Trong cuộc đẻ, việc theo dõi tần số tim thai bằng monitoring là bắt buộc để có tiên lượng đúng và kịp thời xử trí các tình huống xảy ra bất ngờ.
- Theo dõi điều trị, đánh giá kiểm soát đường huyết bằng sử dụng glucose máu mao mạch nhưng phải được chuẩn hoá cho ra kết quả gần tương đương với máu tĩnh mạch (đã được sự đồng thuận của nhiều tổ chức: ACOG, ADA, Endocrine Society, NICE).
Mục tiêu glucose máu: Cần cố gắng đạt mục tiêu glucose máu cả lúc đói trước ăn và sau các bữa ăn. Có thể để mục tiêu thấp hơn < 5,0 mmol/l (90 mg/dL), tuy nhiên phải đảm bảo an toàn không gây hạ đường huyết.
Các mục tiêu glucose máu đối với ĐTĐTK và ĐTĐ mang thai cần đạt:
Glucose máu lúc đói trước ăn ≤ 5,3 mmol/l (95 mg/dL)
Glucose máu sau ăn 1 giờ ≤ 7,8 mmol/l (140 mg/dL)
Glucose máu sau ăn 2 giờ ≤ 6,7 % (120 mg/dL)
HbA1c < 6,0 % kiểm tra 1 tháng/1 lần
7. Điều trị và theo dõi đối với đái tháo đường mang thai:
- Điều trị và theo dõi như ĐTĐ thai kỳ nhưng cần chú ý liều insulin sẽ tăng trong thời gian mang thai do có sự kháng insulin, tốt nhất dùng phác đồ 4 mũi tiêm/ ngày, trong đó 3 mũi insulin nhanh trước 3 bữa ăn chính và 1 mũi insulin bán chậm vào trước lúc đi ngủ.
- Vì ceton đi qua được hàng rào rau thai và có ảnh hưởng đến khuyết tật của ống thần kinh nên trong điều trị cần hết sức tránh tình trạng nhiễm ceton, có thể cho thêm acid folic 0,5mg/ngày trước khi có thai khoảng 1 tháng và trong suốt thời gian mang thai.
- Ngừng dùng một số các thuốc trong thời gian mang thai: thuốc uống hạ đường huyết (chuyển sang tiêm insulin), thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin II (nếu tăng huyết áp thì dùng methyldopa, nifedipine RT), thuốc điều trị rối loạn mỡ máu: nhóm statin và nhóm fibrate.
- Ngừng hút thuốc lá và uống rượu.
- Chú ý tới kiểm tra mắt định kỳ 3 tháng/lần cho bà mẹ và bất cứ thời điểm nào nghi ngờ tổn thương mắt nặng lên.
- Giáo dục tích cực cho người bệnh cách tự theo dõi đường huyết, điều chỉnh liều thuốc để đạt được mục đích kiểm soát đường huyết tối ưu.
Lời khuyên đối với những thai phụ có tình trạng tăng glucose máu:
- Cần khám, hỗ trợ tư vấn và theo dõi điều trị bởi bác sĩ chuyên khoa Nội tiết và bác sĩ Sản khoa.
- Theo dõi đường huyết khi đói và sau ăn 2 giờ thường xuyên và chặt chẽ.
- Chế độ ăn theo chế độ đái tháo đường, nhưng phải đảm bảo cung cấp đủ năng lượng cho mẹ và thai nhi, thức ăn giàu canxi (sữa), chất sắt (thịt), acid folic (rau xanh, các loại quả có màu vàng). Vì đường huyết có xu hướng cao nhất sau bữa ăn sáng nên thai phụ cần đi bộ khoảng 10 – 15p sau khi ăn để giúp ngăn ngừa tình trạng này. Nên phối hợp với chuyên gia dinh dưỡng để có được thực đơn thích hợp theo cân nặng, tuổi thai và thói quen ăn uống cũng như mức glucose máu của bản thân.
- Dùng Insulin: Sử dụng liệu pháp Insulin sau khi áp dụng chế độ ăn và luyện tập 2 tuần mà không đạt được mục tiêu glucose máu. Phác đồ Insulin cần được cá thể hoá, căn cứ vào đặc điểm glucose máu của mỗi người bệnh và có sự theo dõi điều chỉnh sát sao từ bác sĩ chuyên khoa Nội tiết.
- Tập thể dục nhẹ nhàng (nếu không có chống chỉ định sản khoa) để giúp giảm stress, cải thiện sức khoẻ, rèn luyện sự dẻo dai, kiểm soát cân nặng và nhanh hồi phục sức khoẻ sau khi sinh.